直腸癌經肛全直腸系膜切除術的臨床研究現狀

胡金

【摘要】 直腸癌屬我國發病率較高的惡性腫瘤之一。直腸癌外科治療方案主要包含傳統根治性切除術、腹腔鏡微創術，輔助放化療及靶向治療等。其中手術根治性切除是針對直腸癌的最有效臨床治療方案。伴隨腔鏡技術的發展，經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，TaTME）術式亦日臻完善，為臨床所接受和認可。本文從TaTME治療直腸癌的發展起源及應用現狀，關于TaTME手術指征與手術操作步驟，以及TaTME的優勢、存在問題及展望等多方面做一綜述。

【關鍵詞】 直腸癌 經肛全直腸系膜切除術 臨床研究

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.19.074 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）19-0-03

Current Status of Clinical Research on Transanal Total Mesorectal Resection of Rectal Cancer/HU Jin. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（19）： -184

[Abstract] Rectal cancer is one of the malignant tumors with high incidence in China. The surgical treatment of rectal cancer mainly includes traditional radical resection， laparoscopic minimally invasive surgery， adjuvant radiochemotherapy and targeted therapy. Radical surgical resection is the most effective clinical treatment plan for rectal cancer. With the development of endoscopic technology， the transanal total mesorectal excision （TaTME） procedure is also being perfected， which is accepted and recognized by the clinic. This article reviews the development， origin and application of TaTME in the treatment of rectal cancer， the indication and operation procedure of TaTME， the advantages， problems and prospects of TaTME.

[Key words] Rectal cancer Transanal total mesorectal excision Clinical research

First-authors address： Dingzhou Peoples Hospital， Dingzhou 073000， China

在我國惡性腫瘤發病率中，結直腸癌約占總體一半，而在結直腸癌患病人數中，直腸癌的發病率占60%～70%[1]。直腸癌以中、低位直腸癌為主，30歲以下的青年人發病率顯著高于國外[2]。直腸癌的外科診療方案主要有傳統根治性切除術、腹腔鏡微創術，輔助放化療及靶向治療等[3]。其中，手術根治性切除是針對直腸癌臨床治療最有效的方案，而微創治療又是近年來消化外科治療發展的趨勢[4]。腹腔鏡經肛全直腸系膜切除術（transanal total mesorectal excision，TaTME）等技術不斷發展完善，本文綜述直腸癌經肛全直腸系膜切除術的臨床研究現狀。

1 TaTME治療直腸癌的發展起源及應用現狀

TaTME是全直腸系膜切除術（TME）的一種新興術式，其是在內鏡或腔鏡輔助下通過肛門自下而上地游離直腸系膜。該術式不單只降低了受骨盆狹窄等因素所致經腹游離直腸系膜的手術操作難度，更因其對控制患者盆底神經損傷發生風險以及遠切緣與環周切緣陽性率有顯著作用而為廣大外科同仁所接受和關注。TaTME據不同手術入路完成程度分為經腹腔鏡輔助的TaTME及完全經肛入路完成的TaTME[5]。

1983年，經肛門內鏡顯微手術被應用于臨床，主要用于治療早期直腸惡性腫瘤及良性直腸病變[6]。TaTME手術最早由美國Whiteford等在2007年在3具男性尸體上成功施行，手術時長約為255 min。此后，一些專家及醫者利用TEM或TAMIS平臺做了大量前期研究工作[7]。2010年，美國Sylla等首先于臨床治療中順利開展了直腸癌腹腔鏡TaTME手術，術后未發生并發癥[8]。2013年，我國張浩醫師報道了世界上第一例經由TAMIS平臺的完全TaTME手術[9]。近年來，法國、西班牙、荷蘭、中國等國內外外科醫師均對TaTME手術進行臨床探索。TaTME將全直腸系膜切除術（TME）、經肛內鏡顯微外科手術（TEM）、經肛微創外科手術（TAMIS）及經括約肌間切除（ISR）等技術融合在內，保證了手術的可操作性及安全性。一份國外研究表明，TaTME對遠端直腸系膜的解剖具有安全性、有效性，術后短期的臨床效果滿意[8]。近5年來，國內相關醫療機構也陸續在臨床開展TaTME手術。肖毅等[10]回顧性分析了2014年11月-2015年6月北京協和醫院收治的經肛門內鏡聯合腹腔鏡行全直腸系膜切除術的17例低位直腸癌患者的資料，根據手術時間、術中出血量、術后并發癥及治療結果分析認為TaTME技術可行。

2 關于TaTME手術指征與手術操作步驟

就我國國內而言，TaTME的發展已六七年余，業內對該技術的有了更為理性和客觀的認識。逐漸清晰的把握了該技術的手術適應證，且手術技術也漸為成熟和規范[11]。在經過多次相關學術研討后，相關組織與機構就該技術應用達成三點共識，其一，因TaTME技術難度較高且學習曲線較長，故考慮將腹腔鏡用于對TaTME的輔助;其二，TaTME手術適應證包括了中低位直腸癌，尤其是低位直腸癌;其三，須嚴格規范其手術操作，以利于促進TaTME進步和發展，并可縮短術者學習曲線[12]。后經中華醫學會外科學分會結直腸外科學組和腹腔鏡與內鏡外科學組聯合組織國內結直腸外科和微創外科領域的專家在上述基礎上多次商討易稿，終于2017年擬定《直腸癌經肛全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南（2017版）》（以下簡稱指南）[11]。其中在“專家共識”一章，就TaTME手術適應證進行了明確，即對中低位直腸癌（尤其是低位直腸癌）及“困難骨盆”（包括男性、前列腺肥大、肥胖、腫瘤直徑>4 cm、直腸系膜肥厚、低位直腸前壁腫瘤、骨盆狹窄及新輔助放療引起的組織平面不清晰等）存在治療優勢。但也同時指明，針對腫瘤浸潤深至T4，或者患者因腫瘤已引發腸梗阻以及外科接診急診手術者，TaTME不在適用之列。針對手術步驟，指南亦明確了三點，及經腹、經肛手術部分和標本移除及消化道重建。經腹手術部分重點在于手術止點，目前臨床多建議以“直腸前方切開腹膜返折達精囊腺，或陰道后穹隆水平，直腸后方系膜游離至第5骶椎或尾椎水平”為止點;并且在行腹部手術時，需要分離結腸和裁剪乙狀結腸的系膜以為后續進行標本移除和消化道重建做準備[13]。經肛手術部分重點有兩點，其一為直腸遠端封閉和遠切緣的確定，其二為遠端直腸系膜解剖與切除應循“神圣平面”。標本移除與消化道重建則要注重方法的選擇，可根據術者經驗與患者情況判斷。最后，指南指出，對切除的標本應重點評估其病理性，包括CRM、全直腸系膜切除的完整性、腸管的遠端切緣等切除質量[8]。

有研究顯示，研究對象為373例接受過TaTME手術的直腸癌患者，平均隨訪5.5年，其中中低位患者占91%，97.7%患者接受過新輔助放化療，從新輔助治療到手術治療的平均時間是11周，TME切除標本中系膜完整或系膜接近完整的概率為96%[14]。評價手術方式是否成功有效的重要參考指標便是切除標本的質量及完整性，而TaTME手術結果顯示該手術應用前景良好[15]。

3 TaTME的優勢、存在問題及展望

3.1 TaTME的優勢

目前，已有很多臨床研究顯示，TaTME在手術時間、住院天數等方面優于傳統腹腔鏡術式。Fernández-Hevia等[16]對比研究37例腹腔鏡TME手術和37例TaTME手術患者，認為TaTME組在手術時間、住院天數、造口還納率及發生吻合口漏的概率相比腹腔鏡TME手術具有統計學意義與明顯優勢。雖然兩組術后并發癥未達到統計學意義，但TaTME手術組術后并發癥相對較少。其次，針對肥胖、狹窄困難骨盆的患者，TaTME手術可實現低位保肛，彌補了傳統手術的缺陷[17]。此外，TaTME可使術者利用腔鏡放大對盆腔神經做出精細辨認從而保護盆腔神經，有效避免男性患者在傳統腹腔鏡手術時易損傷到位于前列腺后方的Denonvillier筋膜造成的泌尿生殖系統血管神經束損傷[18-19]。

3.2 TaTME存在的問題

有學者擔心TaTME手術的開展是否符合腫瘤學原則[20]。但多項研究數據顯示，在環周切緣、TME質量、切除淋巴結的數量等方面，TaTME所切除的標本與傳統腹腔鏡手術并無統計學差異[21]。如遇特殊情況，由于經肛門進入腹腔存在距離有局限，TaTME無法做到游離脾曲，此時則需借助腹腔鏡操作[22]。但腹腔鏡輔助的TaTME 手術完全經肛門操作存在一定困難，學習曲線較長，而腹腔鏡輔助的TaTME手術相對簡單易學[23]。近年來，TaTME不論在理論還是臨床均發展快速，對于其備受質疑的必要性以及手術適應證的爭議也在逐步減少[24]。但TaTME作為結直腸外科的新興治療技術，因其操作方向與視野角度均與傳統術式不同，所以TaTME中尿道損傷的概率較傳統術式高，術后最常見的并發癥之一是尿潴留以及排尿功能紊亂[25]。

3.3 TaTME的展望

長久以來，針對直腸癌患者的治療手段從未停止過發展與進步，從最初的零起點到手術切除，肛門部位徹底切除到保留，再從僅僅保留肛門到保留肛門功能、提升患者生存質量。每一次治療理念的進步與手術技術手段的更迭，都使直腸癌的治療向好的方向不斷邁進。曾經“理想”的術式，如Miles、Parks亦或是Bacon術等已為治療效果更理想的ISR、APPEAR及TaTME等術式所替代。如前所述，新的術式不僅為患者最大可能的保留了肛門，更因較好地保留了其功能性而獲得外科同仁們和患者的認同。就TaTME術式目前而言，其尚不能夠在諸如保肛、降低手術并發癥風險、控制復發及保留肛門功能性、改善生存率、提升生存質量等各方面都做到理想甚至完美。但要同時看到，新器械、新技術、新的放化療輔助手段乃至對直腸的解剖知識都在不斷出現或更新，相信其能在未來獲得更多方向的發展和提升，以能更好地為患者提供治療和幫助。

綜上所述，針對肥胖、骨盆狹窄的中低位直腸癌患者以及男性患者，TaTME相對傳統手術方案可以提高患者生活質量，減少術后并發癥的發生。TaTME可以精確定位患者病灶切緣、肛管內括約肌間隙以及中低位直腸膜間隙，但手術操作者仍需一定的學習曲線。腹腔鏡輔助下的TaTME技術能將腹腔鏡優勢及經肛門內鏡的優勢充分發揮，已成為現階段直腸癌外科手術中新興的發展趨勢，雖然仍存在許多缺點與不足，但其在短期療效具有更強的安全性及有效性。

參考文獻

[1]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會醫政醫管局，中華醫學會腫瘤學分會.中國結直腸癌診療規范（2017年版）[J].中國實用外科雜志，2018（10）：1089-1103.

[2]徐勝，黃順榮，麥威.經肛門內鏡微創手術治療直腸腫瘤的臨床應用（附12例報告）[J].中國內鏡雜志，2015，21（8）：872-874.

[3]葉穎江.對“腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術治療中低位直腸癌的臨床療效”的點評：腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除術是有前景的手術[J].中華消化外科雜志，2017，16（7）：702.

[4]邱輝忠，肖毅，徐徠，等.經肛門內鏡聯合腹腔鏡全直腸系膜切除治療低位直腸癌的安全性和可行性[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（1）：41-44.

[5]耿瑞超，于剛，王效明，等.完全經肛全直腸系膜切除術的認識與思考[J].腹腔鏡外科雜志，2018，23（11）：810-812.

[6]姚遠，李青科，馬國明，等.經肛門內鏡顯微手術治療直腸癌的療效觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2017，21（21）：126-127.

[7]葉穎江，申占龍，鄭民華，等.直腸癌經肛門全直腸系膜切除術專家意見[J].中華胃腸外科雜志，2015，18（5）：411-412.

[8]張忠濤，姚宏偉.再談經肛全直腸系膜切除的進展、爭議及前景[J].中國實用外科雜志，2018，38（1）：65-67.

[9]鄭民華，馬君俊.微創外科在結直腸腫瘤手術的新進展[J/OL].中華結直腸疾病電子雜志，2015（5）：460-464.

[10]肖毅，邱輝忠，吳斌，等.腹腔鏡下經肛提肌外腹會陰聯合直腸癌切除術的單中心經驗[J].協和醫學雜志，2014，5（2）：152-157.

[11]中華醫學會外科學分會結直腸外科學組，中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.直腸癌經肛全直腸系膜切除專家共識及手術操作指南（2017版）[J].中國實用外科雜志，2017，37（9）：978-984.

[12]池畔，陳致奮.機器人與腹腔鏡全直腸系膜切除術的比較[J].中華胃腸外科雜志，2017，20（6）：610-613.

[13]張明慶，李會晨，張錫朋.直腸癌經肛門全直腸系膜切除術的臨床應用[J].中國中西醫結合外科雜志，2016，22（5）：517-519.

[14] Marks J H，Myers E A，Zeger E L，et al.Long-term outcomes by a transanal approach to total mesorectal excision for rectal cancer[J].Surg Endosc，2017，31（12）：5248-5257.

[15]高源，池畔，林惠銘，等.新輔助放化療聯合手術治療中低位直腸癌淋巴結檢出數目對預后的影響[J].中華消化外科雜志，2019，18（8）：773-779.

[16] Fernández-Hevia M，Delgado S，Castells A，et al.Transanal total mesorectal excision in rectal cancer：short-term outcomes in comparison with laparoscopic surgery[J].Ann Surg，2015，261（2）：221-227.

[17]蒙珍琪，王延磊，戴勇.經肛門全直腸系膜切除術的發展及現狀[J].腹腔鏡外科雜志，2017，22（3）：230-232.

[18]高天華.腹腔鏡直腸癌根治術中保護盆腔神經的經驗探討[D].石家莊：河北醫科大學，2018.

[19]李亮，吳醫斌，蔡元坤，等.腔鏡和開腹TME對盆腔自主神經功能影響的比較[J].中國現代醫生，2018，56（32）：41-44.

[20]占克松，呂厚君，熊元剛.腹腔鏡輔助經肛門全直腸系膜切除治療低位直腸癌的臨床意義[J].中國現代普通外科進展，2018，21（7）：560-562.

[21]楊政道，趙栩詩，姜雪，等.結直腸癌NOSES和傳統腹腔鏡手術的臨床對比研究和探討[J/OL].中華腔鏡外科雜志：電子版，2019，12（4）：226-230.

[22]吳作友，黃平，陳啟，等.結腸系膜作屏障在腹腔鏡下游離結腸脾曲中的應用[J].中國微創外科雜志，2018，18（8）：724-727.

[23]康亮，羅雙靈，陳文豪，等.經肛門全直腸系膜切除術的學習曲線[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（8）：917-922.

[24]姚宏偉，陳寧，張志鵬，等.完全經肛全直腸系膜切除術聯合括約肌間切除治療超低位直腸癌[J].首都醫科大學學報，2017，38（6）：790-794.

[25]楊陽，文剛.中低位直腸癌保留盆腔自主神經對排尿和性功能影響[J].當代醫學，2018，24（11）：37-39.

（收稿日期：2020-04-15） （本文編輯：郎序瑩）