取消藥品加成后縣級公立醫院的成本管理策略

賈冠全

摘 要：縣級公立醫院在農村三級醫療衛生服務網絡的龍頭與城鄉醫療衛生服務發揮著重要的交通樞紐作用，其主要是為縣城內居民提供最基本的醫療衛生服務，使社區中醫療衛生服務基本需求得到滿足。最近幾年，伴隨著我國逐漸取消藥品加成政策，公立醫院深入改革成為我國醫院所面臨的主要問題。本文在探析縣級公立醫院取消藥品加成后發展趨勢的基礎上，討論了取消藥品加成后縣級公立醫院的成本管理策略。

關鍵詞：公立醫院;藥品加成;成本管理

在上個世紀，由于國家財政不足導致公立醫院出臺了一系列的藥品加成政策，通過這樣能夠在一定程度上減輕醫院建設發展的壓力。伴隨著我國經濟的逐漸提升，藥品加成政策逐漸在我國公立醫院中被取消，這就使我國公立醫院面臨著全面性改革，取消藥品加成不僅是簡單的補償與降價問題，在一定程度上還會直接影響到公立醫院的整體運營與成本管理工作。所以，在公立醫院取消藥品加成的同時，有關工作人員需要加大研究成本管理的力度，進而可以確保醫院經營管理工作的順利開展。

一、縣級公立醫院取消藥品加成后的發展形勢

（一）改變補償方式，降低“藥占比”迫在眉睫

伴隨著《意見》的提出，縣級公立醫院的補償方法由原來的服務收費、藥品加成收入以及政府補貼逐漸改變為服務收費與政府補貼兩種方式，在這種發展背景下，藥品加成政策在我國公立醫院全面取消。截止到目前為止，我國一共有一千多個縣公立醫院取消了藥品加成政策。其中第一批國家試點縣約占309個，第二批國家試點縣約占696個。在我國河北省、四川省、浙江省、江蘇省、河南省、福建省等多個省的公立醫院都取消了藥品加成的政策。從大部分醫院來看，藥品加成收入在醫院生存和發展過程中發揮著至關重要的作用，醫院業務的主要收入都是來源于藥品加成。隨著藥品加成政策在公立醫院的取消，在一定程度上阻斷了縣級公立醫院的主要收入來源。所以，從縣級各個公立醫院來看，只有減少藥占比，解除以往“以藥補醫”的制度。

（二）政府補償不到位，需要大力調整醫療服務價格

就目前來看，技術勞務價格不能充分的體現出我國醫務人員的收入。本文以縣級公立醫院醫務人員的掛號費、手術費以及護理費作為研究案例，縣級公立醫院掛號費每人為2元，護理費一個床一天20元，床位費一個床一天30元。通過這些數據可以看出，技術勞務性項目收費標準不高，很難充分的呈現出醫務人員技術勞務價值。除此之外，和其他服務性行業相比較而言，存在非常大的差別。比如，闌尾炎切除術是收費標準為234元，眼瞼腫物切除術為300元，人工晶體置換術為600元。但是從其他服務性行業來看，比如，普通足療收費范圍都在68元至298元不等，汽車保養收費范圍在220元至1000元不等。醫療行業是一種風險較高的行業，但是其收費標準和醫務工作人員的勞務價值成反比。雖然醫患關系不是簡單的商品交換關系，醫療服務也不是等價關系，但是這種不合理的醫療服務價格定價制度體系已經不符合取消藥品加成的要求，在這種情況下對醫療服務價格適當調整迫在眉睫。對于醫療服務項目存在護理、手術價格不高、項目間比價不合理等一系列的問題，縣級公立醫院需要遵循“總量控制，結構調整;有升有降，逐步到位”的要求，適當調整醫療服務價格，最終使技術勞務價格直觀的反映出醫務人員的勞務價值。

（三）醫療消耗較大，醫院需要“開源節流”

在我國公立醫院取消藥品加成政策以后，在一定程度上減少了公立醫院的經濟利益。在這種情況下就需要適當的調整藥品價格，然后加上政府的補貼，醫院在消化一些。醫院消化一些實際上就是醫院需要開展成本管理工作，學會“開源節流”。在2017年，全國已經有1560多家公立醫院取消藥品加成政策，在一定程度上縮減的醫院的經濟收入，經過對醫療服務收費項目四大類八十項進行調整，平移了89.75%。根據屬地原則可以兌換政府補助藥品差價的百分之十左右，剩下的3.24%就是經過醫院增強內部管理予以消化。從縣級公立醫院方面來看，醫院最主要的支出主要體現在人力成本、設備折舊、衛生材料以及業務消耗這幾大類。怎樣有效的使四者之間的關系保持平衡，怎樣合理的分配醫療衛生資源，怎樣減少醫院運營成為成為當前縣級公立醫院亟待解決的問題。

二、取消藥品加成后成本管控的措施

（一）降低物資采購、供應、倉儲環節成本

在縣級公立醫院中，針對臨床中使用量較大、采購金額較高的藥品，需要采用集中招標采購的方式。在醫院中設立藥事管理委員會，通過專家綜合考察以及深入研究，執行明碼標價，接受社會監督，從根本上減少藥品的價格。針對辦公用品、衛生材料等物品，醫院可以優化其采購、供應以及保管的流程，加大對物資的管理力度，采用ABC庫存分類管理方式對臨床使用的衛生材料進行管理，遵循“貨比三家”的原則，實現減少采購成本的目的。與此同時，對于醫院物資供應存在的諸多問題，如品種、規格繁多等，要按時進行評估與清查盤點，加快物資的周轉，減少貨物囤積與毀壞，將信息化技術引入管理工作中，減少物資倉儲環節成本。

（二）加強固定資產管理，提高資產利用率

我國縣級公立醫院通過使固定資產采購、日常管理等規章制度更加規范，實現醫療資源的合理分配。在購買大型醫療設備、建設工程等需要大量資金時，需要經過相關科室提供可行性報告，醫院組織專家進行討論、醫院高級領導層經過集體探討后可以實施。資產管理部門在全面分析大型醫療設備效益與調查，針對產出低、效益差以及病原少的儀器設備需要加大控制的力度，把儀器使用效率融入到質量管理控制當中，避免儀器設備出現閑置的現象，防止醫院資源的不必要浪費。與此同時，構建完善的院內資產調撥與借用制度體系。將醫院現有資源得到合理分配，同時逐漸形成監督部門構成的定期檢查制度，全面監督固定資產管理的各個環節，避免出現腐敗和浪費的情況。

（三）完善藥品集中采購制度

我國在取消藥品加成政策以后，從公立醫院的藥品收入方面來看，大部分和成本之間基本相同，在日益激烈的市場競爭中，醫院只有不斷的減少藥品采購成本，才可以提升自身的市場競爭力。所以，加強對公立醫院藥品采購成本的控制，對醫院成本管理工作具有重大的意義。國務院在2017年2月頒發了《關于進一步改革完善藥品生產流通使用政策的若干意見》中指出，要實行藥品購銷“兩票制”。在我國綜合醫改試點省以及縣級公立醫院改革試點城市首先實行“兩票制”，同時激勵其他區域逐漸推行“兩票制”。“兩票制”實際上就是藥品生產廠家到流通企業開一次發票，然后流通企業到醫療機構開一次發票。公立醫院將實行“兩票制”作為出發點，在按照“價格合理、質量優先”的規定下進行集中采購，在一定程度上可以節省藥品的流通環節，經過采用這種方式能夠有效的控制藥品的成本價格。除此之外，縣級公立醫院在取消藥品加成政策以后，許多公立醫院根據具體狀況擬定了優良的藥品集中采購計劃，在最高價格范圍中可以探討藥品的采購價格，在藥品招標采購期間，可以明顯的提高醫療結構的主動參與度。

（四）加強人力成本的控制

根據醫院發展的具體狀況，合理的分配人力資源，明確各個部門以及工作人員的職責，從而減少工作人員的成本支出。同時執行大部制管理，采取垂直管理分院區科室等手段。醫院中的人事部門按照醫院各個職能與工作流程，確定各個科室的工作范疇以及工作量，進而可以明確各個崗位的實際人數，同時還需要按時整理。構建完善的人員考核機制，并且和工作人員的績效分配進行緊密聯系，對于績效完成較好的工作人員給予獎勵，不能完成績效目標的工作人員給予懲罰。

三、結論

總而言之，伴隨著醫療改革的不斷深入，加劇了醫療市場的競爭，在國家醫療政策改革的同時提出了構建現代醫院管理制度的需求，同時還加大了上級主管部門對醫院綜合績效考評工作的力度，并且醫院當前需要高度重視運營效率的提升，運營成本的合理控制。在這個基礎上還需要逐步優化藥品集中采購制度體系，加強對醫院成本的管理，進而實現公立醫院的可持續發展。

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