不同微創方法治療復雜性輸尿管上段結石的療效比較

熊思清，陳麗平，黃金球，文中華，劉振華，羅凌堅

(江西省吉安市中心人民醫院泌尿外科，吉安 343000)

輸尿管結石是泌尿外科常見病及多發病，癥狀明顯的輸尿管結石常為小結石，易引起患者注意及時就醫處理，而復雜性輸尿管上段結石往往癥狀較輕，待患者就診時多因結石梗阻時間較長，已造成腎臟部分功能不可逆性損害。目前處理復雜性輸尿管上段結石的方法較多，現就我院于2016年1月至2017年3月收治的復雜性輸尿管上段結石138例患者的臨床資料進行總結分析，以探討本病的最佳治療方案，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共156例，其中URL 39例、MPCNL 77例及RLU 22例。所有患者術前均行泌尿系超聲、IVU及CT檢查。各組年齡、性別、結石最大徑、結石數目、腎盂分離程度、結石停留時間等一般資料比較均無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，詳細臨床資料見表1。

復雜性輸尿管結石診斷標準：⑴結石在輸尿管內停留＞8周，最大徑＞8mm；⑵IVU造影劑不能通過結石周圍，同側腎盂分離＞50mm；⑶結石以下輸尿管扭曲或狹窄；⑷結石部位或以下輸尿管息肉形成。符合兩項以上者定位復雜性輸尿管結石[1]。

1.2 治療方法 URL組采用連續硬膜外麻醉，患者取截石位，同時取頭高腳底位，盡量防止結石上移入腎臟內，Wolf F8/9.8輸尿管鏡進入膀胱，由助手用注射器通過連接管連接輸尿管鏡注水，注意控制低壓狀態，保持手術視野清晰即可，找到輸尿管口，并置入斑馬導絲，沿斑馬導絲進鏡，找到結石后鈥激光從結石邊緣以“蠶食”的方式將結石粉碎至直徑小于4mm的顆粒狀及粉末狀，較大者用取石鉗取出體外，術后常規放置雙J管2-4周。MPCNL組：采用連續硬膜外麻醉、全麻或局部麻醉，患者先取截石位，患側輸尿管內逆行置入F5輸尿管導管，并留置導尿管，將輸尿管導管固定于導尿管上以防止改變體位時脫落。然后患者取俯臥位，墊高腰部，B超定位下穿刺患側腎臟中上盞，穿刺成功后置入斑馬導絲，采用一步擴張法建立F14-F16經皮腎通道。Wolf F8/9.8輸尿管鏡進入集合系統內，合并腎結石者先行碎石并清除，再尋找腎盂及輸尿管，將Peel-away鞘推送至輸尿管上段，以鈥激光將結石粉碎并沖出體外，仔細檢查集合系統內有無結石殘留及出血后根據具體情況是否留置雙J管及腎造瘺管。本組11例患者完全在局麻下行MPCNL，其中有2例完全無管化（無雙J管及腎造瘺管），7例僅留置雙J管，而不放置腎造瘺管。RLU組：采用全麻，取健側臥位，墊高腰部，于腋后線十二肋下作一長約2cm切口，用血管鉗鈍性分開腰背筋膜，食指進入腹膜后間隙向內推開腹膜，置入自制氣囊，充氣或水600-800ml擴張腹膜后間隙，再在手指引導下分別于腋前線肋弓下及腋中線髂棘上2cm處作皮膚切口，分別置入5mm、10mm及12mm Trocar。通過Trocar放入窺鏡及操作器械，切開腎周筋膜，以腰大肌及腎下級為標志，找到輸尿管，用分離鉗鉗夾確定結石位置，用無損傷鉗與結石段近側固定輸尿管，防止結石上移，于結石中上段切開輸尿管，取出結石，有息肉及輸尿管狹窄者可同時行息肉切除或狹窄段切除，然后置入雙J管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，腰大肌旁留置引流管1根。

表1 術前資料比較

1.3 觀察指標 記錄各組患者手術時間、術中出血量、術后3d及30d結石清除率、再次治療率、術后住院天數及術后并發癥等。結石清除率以復查KUB或CT提示無結石影或結石直徑小于4mm為標準。術后并發癥主要包括感染發熱、輸尿管損傷、尿漏、輸尿管狹窄、出血等。

1.4 統計學分析 應用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計數資料用率和百分比表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

URL組、MPCNL組及RUL組平均手術時間分別為(38.6±8.4)min、(48.3±8.9)min、(62.1±6.9)min，其中RLU組手術時間最長，差異有統計學意義（P＜0.01）；平均術中出血量分別為(8.1±3.6)ml、(30.3±8.9)ml、(22.0±8.6)ml，其中 MPCNL 組出血量最多，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后3d結石清除率分別為71.8%、93.5%、100%，其中RLU組最高，而URL組最低，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后30d結石清除率分別為87.2%、96.1%、100%，其中RLU組最高，而URL組最低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后再次治療率分別為 12.8%、3.9%、0，其中URL組最高，RLU組最低，差異有統計學意義（P＜0.01）；術后平均住院天數分別為(3.5±0.9)d、(6.0±1.9)d、(6.4±2.0)d，URL 組少于 MPCNL 組及 RLU 組，差異有統計學意義（P＜0.01），但MPCNL組及RLU組間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后并發癥發生率有差異，但無統計學意義（P＞0.05），詳見表 2。

3 討論

復雜性輸尿管上段結石是泌尿系結石中處理比較棘手的一種特殊類型，過去開放性輸尿管切開取石是主要的治療方法。隨著泌尿腔鏡及碎石設備的不斷發展，各種微創治療已逐漸取代開放手術。目前治療輸尿管上段結石的微創方法主要有經尿道輸尿管鏡碎石取石（URL）、微創經皮腎輸尿管鏡碎石取石（MPCNL）、后腹腔鏡輸尿管切開取石（RLU）、輸尿管軟鏡鈥激光碎石（RIRS）及聯合治療等。但對于復雜性輸尿管上段結石應首選何種治療方法目前仍存在爭議[2]。

URL的優勢在于經人體自然腔道，具有損傷小、出血少、術后恢復快等特點，是治療輸尿管中下段的首選手術方式[3]。但對于復雜性輸尿管上段結石來說，URL也存在一定的局限性，比如因結石以下輸尿管扭曲或狹窄，輸尿管鏡無法進鏡而導致手術失敗；結石以上輸尿管擴張，結石容易上移等。另外URL還可能出現嚴重的并發癥，如輸尿管穿孔、斷裂、輸尿管撕脫等[4]。本研究URL組患者中有3例輸尿管鏡進鏡困難而改為RLU術；4例出現結石上移，術后均行ESWL治療，其中1例無效，后再次行MPCNL術。通過我們的經驗結合文獻復習[5]，我們認為提高URL手術成功率及減少并發癥的關鍵在于：⑴選擇頭高腳低位，可減少結石上移的機會；⑵降低沖水壓力，不用灌注泵，由助手用注射器打水始終保持水壓較低的狀態，即可減少結石上移，也可減少因壓力過高而導致的感染發生；⑶操作過程切忌暴力，如反復嘗試仍進鏡困難，則果斷終止手術或改變手術方式；⑷始終保持視野位于輸尿管中央，如出現輸尿管痙攣，即抱鏡感，可稍等幾分鐘或加深麻醉甚至改全麻，待痙攣緩解后再操作，切忌強行進退致輸尿管撕脫甚至斷裂；⑸碎石時從結石邊緣以“蠶食”的方式將結石粉碎；⑹鈥激光功率應盡量調低；⑺有條件時可使用套石籃或封堵器。

表2 各組術中術后相關指標比較

MPCNL與傳統PCNL的區別在于將纖細的輸尿管鏡代替粗大的腎鏡，可將經皮腎通道縮小至14～16F，能較大程度降低并發癥的發生。因其具有結石清除率高、可同時處理腎結石、病人認可度高等優點，目前已廣泛應用于臨床。MPCNL的結石清除率明顯高于 URL，差異顯著（P＜0.05），而并發癥的發生率無統計學意義，因此有學者認為MPCNL是治療復雜性輸尿管上段結石的首選方法[6，7]。本研究在MPCNL的基礎上進一步改良，選取11例患者完全在局麻下行MPCNL，其中有2例完全無管化 （無雙J管及腎造瘺管），7例僅留置雙J管，而無腎造瘺管，并取得了良好效果。我們的經驗是清除結石后觀察結石嵌頓處輸尿管情況，如無狹窄及息肉，則不留置雙J管；然后退輸尿管鏡至經皮腎通道，關水后觀察如無出血則不放腎造瘺管。局麻下MPCNL具有手術時間及術后住院時間短，費用低，患者痛苦少等優點。因此，我們認為在技術成熟的醫院行局麻下MPCNL是復雜性輸尿管上段結石的一種經濟、安全、有效的治療方法。

隨著腹腔鏡技術的不斷發展，RLU也越來越多的應用于臨床，并已逐步取代開放性輸尿管切開取石術[8，9]。張旭等[10]認為后腹腔鏡輸尿管切開取石術的適應癥主要有：⑴ESWL或輸尿管鏡及經皮腎鏡治療失敗的輸尿管結石；⑵不適于行ESWL或輸尿管鏡者，如結石較大、質硬、局部停留時間過長有炎性息肉包裹者；⑶輸尿管結石伴有腎盂輸尿管病變需同時手術治療者。RLU具有較高的結石清除率，本研究中為100%，與文獻報道相符。但由于RLU學習曲線長、對技術要求高、費用高等使其在臨床應用中存在一定的局限性。

綜上所述，以上治療復雜性輸尿管上段結石的幾種方法各有優劣。URL對患者損傷較小，術后恢復較快，再次治療率較高；MPCNL及RLU結石清除率高；合并腎結石時MPCNL更有優勢；RLU可作為補救措施而避免開放手術。有學者認為采用多鏡聯合治療復雜性輸尿管上段結石能夠提高清石率，減少并發癥[11]。因此，選擇治療方案時應根據患者本身情況、患者意愿、治療費用、結石位置及大小、醫院設備、醫生技術熟練程度等綜合考慮，必要時采取聯合治療。