蘭州地區健康妊娠婦女血栓彈力圖參數參考區間的建立

董雪梅， 葉 萍， 張 翀， 韓 璐， 杜曉鐘

（甘肅省婦幼保健院臨床檢驗中心，甘肅 蘭州 730050）

妊娠婦女凝血因子活性和纖維蛋白原（fibrinogen，Fib）水平易升高，機體表現為高凝狀態，這種高凝狀態屬于生理保護機制，可以避免分娩時大出血的發生，但同時也增加了血栓發生的風險[1-2]。因此，對妊娠婦女出凝血狀態進行準確評估及管理十分重要。血栓彈力圖（thrombelastography，TEG）是一種快速、全面評估凝血功能的檢測方法，可以動態監測凝血、血小板（platelet，PLT）聚集、纖溶等情況[3-4]。目前，尚無明確的妊娠婦女TEG參數參考區間[5]。本研究通過比較蘭州地區不同妊娠階段健康妊娠婦女和健康非妊娠婦女TEG參數，以期為蘭州地區健康妊娠婦女TEG參數參考區間的建立提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年6月—2019年7月在甘肅省婦幼保健院正常接受產前檢查的健康妊娠婦女468名，其中早孕（≤12周）123名、中孕（13～27周）158名、晚孕（≥28周）187名，年齡（31±7）歲。納入標準：單胎；自然受孕；經陰道分娩；分娩時孕周為37～42周。另選取健康非妊娠體檢婦女122名，作為對照組，年齡（32±6）歲，均無心、肝、腎、血液系統、自身免疫性疾病，未使用抗PLT及抗凝血功能藥物。所有研究對象均簽署知情同意書，本研究經甘肅省婦幼保健院倫理委員會批準。

1.2 儀器與試劑

美國Haemoscope公司TEG 5000型TEG分析儀，TEG普通杯（批號HMO4060），高嶺土激活劑（批號HMO3918）。日本Sysmex公司CS-5100全自動血凝分析儀，德國西門子公司試劑，凝血酶原時間（prothrombin time，PT）試劑（批號562809），活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）試劑（批號557238A），Fib試劑（批號54752A），CaCl2試劑（批號539796），凝血酶時間（thrombin time，TT）試劑（批號47189）。日本Sysmex公司XE-5000全自動血細胞分析儀，EPK稀釋液（批號G8244），4DL細胞分類溶血素（批號R8044），SLS-210溶血素（批號A8005）。

1.3 方法

采集所有研究對象靜脈血3份。2份2.7 mL置于109 mmol/L枸櫞酸鈉真空抗凝管中，抗凝劑與靜脈血比例為1∶9，輕輕顛倒混勻5～10次，用于PT、APTT、TT、Fib（1 500×g離心15 min，凝固法）及TEG參數（R值、K值、α角、MA值、CI值）檢測；1份2.0 mL置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管中，用于PLT計數檢測。所有檢測均在2 h內完成。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19. 0 軟件進行統計分析。采用百分位數法建立TEG參數參考區間，以x±1.96s表示。呈正態分布的計量資料以x±s表示，2組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析。采用Spearman檢驗分析TEG參數與傳統凝血指標的相關性。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組TEG參數結果比較

隨著妊娠的進展，R值、K值逐漸降低，α角、MA值、CI值逐漸升高。早孕組各TEG參數雖較對照組有高凝狀態的變化趨勢，但差異均無統計學意義（P＞0.05）。中孕組與對照組比較，除MA值外，R值、K值、α角及CI值差異均有統計學意義（P＜0.01），表現為R值、K值降低，α角及CI值升高。晚孕組與對照組比較，各TEG參數差異均有統計學意義（P＜0.01），表現為R值、K值降低，α角、MA值及CI值升高。中孕組、晚孕組與早孕組比較，除α角顯著升高（P＜0.05）之外，R值、K值、MA值、CI值差異均無統計學意義（P＞0.05）。中孕組與晚孕組比較，各TEG參數差異均無統計學意義（P＞0.05）。見圖1。

2.2 TEG參數與傳統凝血指標的相關性

R值與PT呈正相關（P＜0.01）；α角與Fib、PLT計數呈正相關（P＜0.01，P＜0.05）；MA值與Fib、PLT計數呈正相關（P＜0.01）。APTT、TT與各TEG參數之間均無相關性（P＞0.05），CI值與各傳統凝血指標之間均無相關性（P＞0.05）。見表1。

表1 TEG參數與傳統凝血指標的相關系數

2.3 不同妊娠階段健康妊娠婦女TEG參數參考區間

不同妊娠階段健康妊娠婦女TEG參數的95%參考區間見表2。

表2 不同妊娠階段健康妊娠婦女TEG參數參考區間

3 討論

美國臨床實驗室標準化協會指南[6]要求，參考區間的建立應使用95%可信區間，非參數估計的最小樣本例數應不少于153例，本研究選取妊娠婦女468名，其中孕組、晚孕組均超過153名。本研究結果顯示，隨著妊娠的進展，R值、K值逐漸降低，α角、MA值、CI值逐漸升高，提示妊娠婦女處于高凝狀態，這與國內外研究結果一致[5，7-9]。本研究結果顯示，早孕組各TEG參數雖較對照組有高凝狀態的變化趨勢，但差異均無統計學意義（P＞0.05），提示在孕早期（≤12周）還未出現較明顯的高凝狀態變化，這與龔波等[7]早孕組K值較未孕組降低，α角、CI值升高，R值、MA值差異無統計學意義的研究結果不同。TEG參數R值主要反映凝血因子的綜合作用，高凝時縮短，本研究早孕組R值無明顯變化，但隨著孕周的增加逐漸縮短，提示妊娠期凝血因子活性從孕中期開始逐漸增強。K值與α角主要反映Fib水平，本研究隨著孕周的增加K值逐漸降低，α角逐漸升高，無論是中孕組還是晚孕組與對照組比較，或中孕組、晚孕組與早孕組比較，α角差異均有統計學意義，提示在整個妊娠階段Fib水平呈進行性升高，到孕晚期可升至4～6 g/L，較非孕期增加約50%[10]。本研究MA值無論在孕早期還是在孕中期均無明顯變化，直到孕晚期才表現顯著升高，提示妊娠婦女PLT功能從孕晚期開始逐漸增強，BOEHLEN等[11]對7 000例足月妊娠孕婦的研究發現，由于妊娠期血液稀釋以及PLT消耗增加等原因，妊娠婦女PLT數量較非妊娠婦女PLT數量有所下降，但血液中新生PLT、大PLT比例增加，酶活性強，功能活躍，加之血栓素A2在孕中期后穩步增加，PLT黏附性與聚集性增強[12]。反映凝血功能整體水平的CI值從孕中期后隨孕周的增加而升高，提示隨著妊娠的進展，妊娠婦女高凝狀態進一步增強[13-14]。為了避免分娩時過量出血，在孕早期妊娠婦女體內凝血系統就已開始出現高凝狀態變化，至孕后期這種高凝狀態愈加明顯，Fib水平與凝血因子水平的顯著升高以及PLT功能的增強，使妊娠婦女凝血系統達到一個新的平衡，這與許亞莉等[15]的研究結果一致。因此，建立適合妊娠婦女的TEG參數參考區間是十分有必要的，其可用于妊娠階段凝血狀態的監測。

本研究結果顯示，R值與PT呈正相關，α角與Fib、PLT計數呈正相關，MA值與Fib、PLT計數呈正相關，提示TEG參數可替代傳統凝血指標，在妊娠婦女凝血功能監測中發揮一定作用。

本研究所得TEG參數結果和一些文獻報道結果不完全一致，但總體趨勢基本相同。這可能是由于各研究所使用方法不同所致，本研究為前瞻性研究，而部分其他研究為回顧性研究，并且研究對象種族與地域及檢測方法也存在一定的差異。因此，建立適合本地區妊娠婦女TEG參數參考區間，有利于臨床醫生對妊娠婦女凝血功能作出準確判斷，可更加精確地對妊娠階段凝血異常進行解釋與分析。