改良側臥位拉肩方法在顱腦手術中的臨床應用

吳麗珍 柯雅娟 陳運完

[摘要] 目的 探討改良側臥位拉肩方法在顱腦手術中的臨床應用，以降低體位擺置不當引起的并發癥。 方法 選取我院2018年1～12月100例神經外科側臥手術體位患者作為研究對象，將其隨機分為觀察組和對照組兩組，每組50例，對照組常規側臥位后采用自制拉肩帶固定患側肩峰處并交叉打結于腋下，兩側固定帶固定于兩側的床緣;觀察組常規側臥位后采用透氣膠布根據患者體型大小裁剪合適寬度粘貼于患側肩峰處，向患者腹側膝下牽拉固定于一側床緣上，并于手術中合理降低醫療器械行為壓力，比較兩組皮膚發生壓力性損傷情況，術后手臂麻木、術后肢體疼痛、體位擺置時間、體位移動、手術團隊滿意度等情況并進行效果評價。 結果 觀察組患者術中壓力性損傷、患側手臂麻木及肢體術后72 h疼痛發生率等并發癥明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組體位擺置時間、體位移動率明顯優于對照組（P<0.05）;觀察組醫務人員對手術體位滿意度調查明顯高于對照組（P<0.05）。 結論 與對照組相比，改良側臥拉肩方法應用于神經外科側臥手術的優勢更顯著，不僅為手術醫生提供良好的操作空間，有效預防并發癥的發生，還能緩解術后疼痛，促進手術患者快速康復，值得推廣。

[關鍵詞] 拉肩方法;顱腦手術;側臥體位;并發癥

[Abstract] Objective To explore the clinical application of modified lateral decubitus position shoulder stretching method in craniocerebral surgery， to reduce the complications caused by improper positioning. Methods 100 neurosurgery patients with lateral decubitus position from January to December 2018 in our hospital were taken as the research object. They were randomly divided into the observation group and the control group， with 50 cases in each group. After the control group's conventional lateral decubitus position，the self-made shoulder stretching strap was fixed to the acromion of the affected side and cross-knotted under the armpit. The two sides were fixed to the bed edge on both sides. After the observation group's conventional lateral decubitus position， breathable adhesive tape was cut according to the patient's size and pasted at the acromion of the affected side. The tape was pulled to the patient's ventral knee and fixed on the side of the bed. And the behavioral pressure of medical devices reasonably during the operation was reduced. The stress skin damage， effect evaluation including postoperative limb numbness， postoperative limb pain， posture placement time， posture movement and surgical team satisfaction between two groups were compared. Results Complications such as intraoperative pressure damage， numbness of the affected limb， and pain incidence at 72 hours after limb surgery were significantly lower in the observation group than those in the control group（P<0.05）. The posture placement time and posture movement rate in the observation group were significantly better than those in the control group（P<0.05）. The medical staff's satisfaction with surgical posture in the observation group was significantly higher than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Compared with those of the control group， the advantages of the modified lateral shoulder stretching method for neurosurgical lateral surgery are more obvious. It not only provides a good operating space for the surgeon， effectively prevents the occurrence of complications， but also relieves postoperative pain， and promotes rapid recovery of surgical patients， which is worthy of promotion.

[Key words] Shoulder stretching method; Craniocerebral surgery; Lateral decubitus position; Complications

神經外科側臥位是顱腦手術中較為復雜的一種體位，適用于橋小腦角、后顱窩中線區、腦干背側面、枕部、幕上頂枕部、脊柱、脊髓等部位病變的手術[1]，該類手術往往具有病變部位深、時間長、術野狹窄、手術精細等特點[2]，術中常需根據情況調整手術床以滿足術野的觀察，對體位配合要求高[3]，術中體位移動與術野得不到很好的暴露，手術難度將增加，手術時間延長，由于顱腦手術時間長、操作復雜，提高患者體位擺放的安全性和舒適性就顯得尤其重要[4]，是保證手術成功及預后效果的重要因素[5]。臨床中將從人體的力學原理對側臥位拉肩方法進行改良，保證術野的充分暴露，穩定平衡身體各部位的生理功能，降低患者皮膚和神經血管損傷。因此，拉肩效果對體位穩定性、暴露術野及壓力性損傷的預防起到決定性作用，我院多年以來側臥位肩部的牽拉一直采用自制拉肩帶牽拉的方法，臨床操作中發現，此方法操作時間長、固定患者的穩定性不牢固易移動、皮膚發生壓力性損傷等并發癥發生率較高、術后患側肢體疼痛等，給手術護理及術中患者管理帶來一定風險，為降低手術護理風險的發生，結合手術部位的特殊性，我院手術室將拉肩方法進行探討、改進后取得良好的效果，具有可行性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2018年1～12月神經外科側臥位手術100例作為觀察對象，均為全身麻醉后側臥位需拉肩的手術患者。將100例患者隨機分為對照組（采用以往做法）和觀察組（采用新技術新方法），每組50例。觀察組男27例，女23例，平均年齡（50.60±7.59）歲，平均手術時間（6.32±1.42）h;手術方式：小腦腫瘤11例，第四腦室腫瘤6例，微血管減壓7例，環枕畸形1例，延髓占位10例，橋小腦腫瘤12例，后顱窩腦內血腫3例。對照組男29例，女21例，平均年齡（46.80±9.59）歲，平均手術時間（6.13±1.58）h;手術方式：小腦腫瘤9例，第四腦室腫瘤8例，微血管減壓10例，環枕畸形3例，延髓占位8例，橋小腦腫瘤10例，后顱窩腦內血腫2例。兩組患者性別、年齡、手術時間和手術方式比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均為擇期全麻手術者;術前意識清醒，無躁動者;患者或家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：急診和局麻手術者;意識障礙或躁動者;因手術需求術中需變換體位者;合并糖尿病、高血壓及全身營養不良者;患者與家屬拒絕納入者[6]。

1.3 方法

1.3.1 觀察組? 術前1 d到病區對患者進行術前訪視，通過手術室訪視手冊、微信平臺、圍手術期專科知識對手術患者進行術前宣教，使患者更直觀了解手術室環境、手術體位及相關注意事項，同時對患者年齡、體型、合并癥等做出評估，為手術體位做充分準備，體位擺置前，將體位墊及合適寬度與長度的透氣膠布準備好，麻醉插管及各種監測后，將患者動靜脈管道、監護儀連線、尿管等妥善固定，經手術團隊共同將患者側臥擺置，手術醫生使用三釘頭架固定頭部后，患者患側上肢用包布包裹好后自然垂放于胸腹前抱枕上，擋板固定肩背及胸腹側，為了避免透氣膠布的紙質層對患者皮膚損傷，先在患者身上覆蓋中單，暴露出肩峰，再取合適寬度的透氣膠布粘貼于患側肩峰處，向腹側膝下牽拉固定于一側床緣上，使斜方肌下拉，患者的身體也處于斜肩的功能位置，以穩定體位和充分暴露術野[7]。

1.3.2 對照組? 術前1 d訪視患者同觀察組，體位擺置前，將體位墊及自制拉肩帶準備好，麻醉插管及各種監測后，將患者動靜脈管道、監護儀連線、尿管等妥善固定，經手術團隊共同將患者側臥擺置，手術醫生使用三釘頭架固定頭部后，患側上肢用包布包裹好后自然垂放于胸腹抱枕上，用自制拉肩帶固定患側肩峰處并交叉打結于腋下，于患側肩峰及腋下打結處做好皮膚防護措施，兩側帶子分別固定于兩側床緣。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組手術患者術中壓力性損傷、術后手臂麻木、肢體疼痛發生率，術后患側肢體疼痛程度評定：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術后疼痛情況[8]，在術后24 h、48 h、72 h對患者進行疼痛評分，用1～10分描述疼痛程度，0分為無痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛。（2）觀察兩組患者體位擺置時間和體位移動率比較。（3）手術團隊滿意度比較：采用我院自行擬定的滿意度調查問卷：手術醫生主要調查內容為手術野暴露、體位的穩定性及擺置時間;麻醉主要調查內容為胸廓的起伏及管道管理;手術護士主要調查內容為操作簡單便捷、并發癥發生等方面[9]。

1.5統計學方法

使用SPSS22.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中壓力性損傷、手臂麻木及肢體疼痛比較

觀察組患側肩峰壓力性損傷、患側手臂麻木、術后肢體疼痛等并發癥發生率均較對照組低（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者體位擺置時間和體位移動率比較

觀察組體位移動率較對照組低（P<0.05），觀察組體位擺置時間較對照組時間短（P<0.05），見表2。

2.3 兩組手術團隊對體位滿意度比較

觀察組手術醫生、麻醉醫生、手術護士對體位的滿意度高于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

滿意的手術體位是確保手術順利實施和患者安全舒適的重要環節。而安全舒適離不開患者身心的配合，術前1 d到病區評估患者的心理狀態，充分做好人文關懷，為手術患者提供細致耐心的服務，營造安靜、舒適、整潔的手術環境;并加強溝通，幫助患者緩解精神壓力，使患者身心得到放松，更好地配合醫護人員的手術護理。研究表明，外科手術體位采取側臥位時壓瘡的發生率最高，而側臥位是神經外科手術較常采取的手術體位[10]。神經外科患者因全身麻醉，患者喪失了知覺，肌肉處于松弛狀態，導致保護性反射大多減弱或消失[11]。在進行拉肩時，容易拉、拽患者形成剪切力，從而發生術中壓瘡[12]。同時應關注醫療器械行為壓力，有研究顯示，使用醫療器械的患者發生壓瘡的危險是無醫療器械患者的2.4倍[13]，如：自制拉肩帶布類粗糙且長時間牽拉并與皮膚接觸面積較多，手術托盤過低至無菌布單重力壓于患者身上，無菌布單長時間下垂壓迫，手術中醫生手常搭于患者肩上，手術器械壓于患者肩上等因素會導致患側肩峰及腋下皮膚牽拉處造成應激性損傷，甚至神經及血管損傷等，因此，2019版手術護理實踐指南中指出顱腦手術側臥位時肩部肌肉牽拉是否過緊，肩部應采取保護措施，防止壓瘡發生，確保患者安全與舒適[14]。

針對側臥拉肩方法及醫療器械行為壓力給予體位合理改進措施，對照組自制拉肩帶布類粗糙，長時間牽拉肩峰及拉肩帶交叉打結于患側腋下增加了拉肩帶與皮膚之間的接觸點導致壓力性損傷發生率較高。觀察組肩部牽拉使用透氣膠布，可減少牽拉皮膚接觸面積，同時可按人體型大小選擇合適寬度、長度的透氣膠布進行固定，固定牢固，材料輕柔舒適，且透氣膠布與皮膚接觸面積均勻，無需交叉于腋下，使肩部均衡承受膠布的反作用力固定于胸腹側床緣;側臥位體位安置后需要安置器械托盤，術前調節手術托盤高度距離患者身體有兩拳頭，術中調整手術床高度后及時調整手術托盤高度，防止托盤對患者肢體造成壓迫[15];手術無菌單四周下垂后主要重力點集中于頭及肩部，觀察組將對側無菌單床頭側及床尾側分別用輸液架將無菌單掛起，不僅擴大無菌屏障，且分散頭及肩部無菌單下垂壓力;手術中及時回收手術器械避免手術器械壓于患者肩上;并督促手術醫生操作中避免長時間給患者施加外部壓力等措施，保證患者皮膚完整性。據研究顯示，術中使用顯微鏡要求精細化，手術時間較長，患者的身體制動狀態過久，其受壓部位往往是壓力性損傷的好發部位，因此隨著手術時間的延長，局部軟組織的損傷也發生不同程度的變化[16]，壓瘡對于手術患者來說，一旦出現很難愈合，給患者及家屬帶來精神痛苦及經濟負擔[17]。因此，側臥體位安置后肩部的牽拉應按人體力學要求，根據患者重力的作用力和透氣膠布牽拉的反作用力相互對抗而保持平衡的原理，使患者整體均處于穩定狀態，減少因術中體位調節而帶來的安全隱患[18]，實踐證明，標準化體位擺置流程是經過不斷實踐總結出來的最優化的操作程序[19]。觀察組使用透氣膠布拉肩方法簡單，取用方便，較對照組節省了擺置操作時間，促進手術的早開臺早結束。且對照組自制拉肩帶大小不能按人體型選擇，長時間清洗后棉質變硬，導致牽拉固定不牢，術中調節手術床時，肩峰易出現移動，將影響手術視野的暴露，主要體現在顯微鏡操作下，斜方肌肉牽拉不到位阻擋手術視野，妨礙了顯微鏡角度的調節。通過對拉肩方法的改進既保證體位可以滿足手術對視野的要求，也達到良好固定的效果;對照組自制拉肩帶沒有柔韌性，長時間牽拉導致患者術后出現頸肩及患側肢體不同程度的酸痛，觀察組使用透氣膠布牽拉肩部，經觀察患者術后患側肢體無過度牽拉而致疼痛等;對照組肩峰固定不穩定或達不到牽拉肩峰暴露術野的作用，術中需要反復調整拉肩帶及手術床的角度，不僅影響術者的操作，延長手術時間，且增加麻醉管理的風險。因此，在標準神經外科側臥體位擺放基礎上通過拉肩方法的改進，不僅擴大了術者的操作空間，降低手術難度，避免醫療器械行為壓力增加患者不適，保證患者的安全，促進手術的操作成功，更有效降低手術體位并發癥的發生[20]，經調查問卷顯示手術團隊對改進后體位的滿意度也大大提高。

綜上所述，改進后的拉肩方法不僅降低手術體位給患者帶來的影響，而且能保證患者的安全與舒適，穩定性較好，便于術者操作、麻醉及護理管理，降低手術壓力性損傷及術后肢體疼痛的發生，進一步優化護理措施，提高手術室護士護理質量，促進手術患者快速康復，具有較好的臨床應用價值。

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（收稿日期：2020-03-05）