手法小切口白內障手術兩種切口制作方法的對比分析

邵諸君，紀曉倩，王 云

0引言

隨著我國人口進入老齡化，越來越多的白內障患者將接受白內障手術治療。據(jù)報道，我國白內障手術率在逐年增加[1-3]，白內障手術設備和技術也取得了飛速發(fā)展。目前白內障超聲乳化手術方式具有手術切口小，術后恢復快等優(yōu)點，已經成為白內障手術的主流術式，尤其是對軟核及低齡白內障患者，此手術方式更顯優(yōu)越。臨床上來自于基層及偏遠地區(qū)的一些硬核白內障患者雖然可以通過超聲乳化手術方式獲得復明，但常常會出現(xiàn)一些術中和術后并發(fā)癥，甚至需術中更改手術方式才能完成手術，術后難以達到理想的效果。這對手術醫(yī)生的技術及心理帶來巨大挑戰(zhàn)，也給患者的身心帶來巨大的傷害。這就要求手術醫(yī)生需要學習及掌握其它白內障手術方法。手法小切口白內障手術(manual small incision cataract surgery，MSICS)是一種比較常用的白內障手術方法，對高齡及硬核白內障患者，無需考慮術中釋放過多的超聲能量可能對角膜內皮細胞造成過度損傷。MSICS已經開展多年，技術手段也在不斷完善。為減輕術后角膜散光度，學者們圍繞鞏膜隧道切口制作的大小、位置及隧道外切口形狀的變化研究較多[4-7]，較少研究鞏膜隧道的長短、厚薄及內切口形狀等對手術效果的影響。本研究比較MSICS兩種鞏膜隧道切口，改良了當前普遍應用的切口方式，取得了很好的效果，現(xiàn)報道如下。

1對象和方法

1.1對象回顧性分析2017-02/2019-02本院硬核(參照Emery核硬度分級標準Ⅳ～Ⅴ級)白內障手術患者56例56眼。按手術方法的不同分為兩組：A組31眼，男17眼，女14眼，年齡69～91(平均81.19±5.29)歲，晶狀體Ⅳ級核23眼，Ⅴ級核8眼；B組25眼，男14眼，女11眼；年齡69～92(平均79.24±5.85)歲；晶狀體Ⅳ級核15眼，Ⅴ級核10眼。納入標準：符合年齡相關性白內障診斷標準，晶狀體核硬度分級為Ⅳ～Ⅴ級并完成術后隨診。排除標準：合并角膜異常，晶狀體脫位、合并青光眼，B超顯示后鞏膜葡萄腫和玻璃體明顯混濁，既往糖尿病視網膜病變及眼底病變患者。兩組患者年齡、性別、晶狀體核硬度等基本資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批并同意實施，所有患者均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者年齡和晶狀體核硬度分級比較

1.2方法

1.2.1手術方法患者仰臥位，丙美卡因滴眼液術眼結膜囊表面麻醉3次，常規(guī)碘伏消毒鋪巾，開瞼器開瞼，上直肌吊線，做上方以穹窿部為基底的球結膜瓣，于上方角鞏膜緣后1.5mm做橫切口：A組做長切口(約7～8mm)、長隧道(中央5mm區(qū)長3.5～4mm，兩側內切口向側后外方延伸約1～1.5mm，使切口后層前端呈梯形)、厚鞏膜瓣(約2/3鞏膜厚)；B組做短切口(約5.5mm)、短隧道(長3mm，內切口規(guī)整齊平，呈線性)、常規(guī)厚度鞏膜瓣(約1/2鞏膜厚)。隧道內切口的制作均在前房穿刺、黏彈劑充填前房及晶狀體前囊膜撕囊后制作，且撕囊口直徑為7mm左右。水分離晶狀體核使核的一側翹起出囊袋，黏彈劑于晶狀體核的前后包裹晶狀體核，輕輕旋轉晶狀體核，使核完全脫出晶狀體囊袋并位于虹膜前方。娩核：A組用三明治法一次娩出；B組用圈墊式雙手劈核法將核一分為二并分次娩出。抽吸晶狀體皮質，前房及囊袋內注入黏彈劑，植入一枚PMMA人工晶狀體(光學直徑5.5mm改良“C”襻)于囊袋內，置換黏彈劑，檢查切口水密良好。結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏，術眼遮蓋，安返病房。兩組病例均由同一名手術醫(yī)生主刀完成。

1.2.2術后觀察指標比較術后第1d，1wk中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、最佳矯正視力(BCVA)；術后第1、3mo角膜散光度數(shù)、BCVA；比較術前與術后3mo角膜內皮細胞情況。視力檢查采用國際標準視力表，CCT測量采用眼前節(jié)光學相干斷層掃描儀，角膜內皮細胞檢查采用全自動非接觸式角膜內皮細胞分析儀檢測，角膜散光數(shù)據(jù)采用全自動電腦驗光儀測量，應用Jaffe/Clayman矢量分析法計算手術源性散光。內皮細胞損失率=(術前內皮細胞密度均數(shù)-術后內皮細胞密度均數(shù))/術前內皮細胞密度均數(shù)。

2結果

2.1術前術后不同時間兩組患者BCVA比較術前兩組患者術眼BCVA均小于0.1。術后1d兩組患者術眼BCVA較術前均有不同程度的提高，兩組術后1d，1wk，1、3mo的BCVA≥0.5的術眼(A組77%、90%、94%和94%；B組32%、72%、88%和88%)差異具有統(tǒng)計學意義[β=-1.338，Exp(β)=0.262，P=0.009]。術后各時間點比較，術后1d差異有統(tǒng)計學意義(β=-2.552，P<0.001)，術后1wk，1、3mo差異均無統(tǒng)計學意義(β=-0.846、0.034、0，均P>0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者術前與術后1d BCVA情況 眼

表3 兩組術前術后不同時間BCVA(≥0.5)比較 眼(%)

2.2兩組患者術前和術后不同時間CCT比較兩組患者手術前后CCT具有時間差異性和交互效應(F時間=59.772，P時間<0.001；F組間×時間=8.794，P組間×時間=0.003)，組間顯示無差異(F組間=1.474，P組間=0.230)；LSD-t檢驗結果顯示：A組術前與術后1d差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，術后1d與術后1wk差異有統(tǒng)計學意義(P=0.031)，術前與術后1wk差異無統(tǒng)計學意義(P=0.166)。B組術前與術后1d差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，術后1d與術后1wk差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，術前與術后1wk差異無統(tǒng)計學意義(P=0.057)，見表4。

表4 兩組患者術前術后不同時間CCT比較

2.3兩組患者手術前后角膜內皮細胞情況比較術前兩組患者術眼角膜平均內皮細胞面積(Savg)、內皮細胞密度(endothelial cell density，ECD)和六角形細胞(hexagonality，HG)比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表5。術后3mo兩組患者術眼Savg比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=-2.634，P<0.05)。術后3mo兩組患者術眼ECD比較，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.289，P<0.05)。兩組患者術眼術后內皮細胞損失率分別為6.12%(A組)和14.22%(B組)。術后3mo兩組患者術眼角膜內皮HG比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.731，P>0.05)，見表5。

表5 兩組手術前后角膜內皮細胞情況比較

2.4兩組患者術前及術后3mo術眼角膜散光度數(shù)比較術前兩組患者術眼角膜散光度差異無統(tǒng)計學意義(t=0.313，P>0.05)。術后3mo兩組患者術眼角膜散光度數(shù)和手術源性角膜散光度差異均無統(tǒng)計學意義(t=0.930，P>0.05；t=1.571，P>0.05)。手術前后A組、B組散光度數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(t=-5.245，P<0.001；t=-5.543，P<0.001)，見表6。

表6 兩組術前及術后角膜散光度比較

3討論

國際社會對MSICS手術方式在白內障防盲治盲領域發(fā)揮的作用一直較為重視。Bernhisel等[9]指出，MSICS的成本和效率優(yōu)勢支持其在解決全球性白內障盲癥的持續(xù)重要作用。近幾十年來，MSICS得到了完善，總體結果與某些情況下的白內障超聲乳化手術相當。Ruit等[10]指出，MSICS手術和白內障超聲乳化手術的視力結果和術后并發(fā)癥是相似的。MSICS手術技巧稍微改進一下可以減輕輕度散光。建議發(fā)達國家的白內障手術醫(yī)生也應掌握這一手術技能，肯定了其對于手術轉換和處理復雜的白內障病例這一技能的價值所在。Bourne等[11]比較了白內障超聲乳化與非超聲乳化手術內皮細胞損傷情況，建議硬核白內障患者選擇非超聲乳化手術方式可減少內皮細胞的損傷。MSICS手術方法的不同對術后效果影響較大，也可導致CCT的增加和術后角膜內皮細胞不同程度的損傷[12-13]，甚至會發(fā)生角膜內皮失代償?shù)葒乐夭l(fā)癥。

本研究比較了兩種鞏膜隧道切口在手法小切口硬核白內障手術中的應用，結果顯示兩組CCT均較術前增加。盡管A組術后第1d和1wk CCT更薄，但是，統(tǒng)計學分析顯示，兩組間CCT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明B組比A組術后眼內炎癥反應稍大，兩組手術過程均無嚴重的角膜內皮機械性損傷，眼內反應性炎癥迅速消退后，影響角膜內皮細胞功能的Na+-K+-ATP酶泵功能已經部分恢復[14]。Goldenberg等[15]研究了16只MSICS術眼的CCT，顯示術后1wk，1mo較術前差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術后3mo較術前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明患者術后1mo CCT仍未恢復到術前水平，CCT的恢復需1mo以上的時間，這與術后角膜內皮細胞功能的恢復較慢有關。本研究兩組術眼術后1wk CCT與術前相比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明本研究兩組術眼CCT均較Goldenberg等報道的恢復快，可能與患者基本情況、手術醫(yī)生個人手術方法及術后用藥及護理等因素的不同相關。

角膜內皮細胞的形態(tài)及密度等指標受眼內炎癥的影響[14,16]。本研究旨在統(tǒng)計比較術后最終角膜內皮恢復程度及損失狀況，而非動態(tài)觀察其狀況的變化趨勢，故術后未進行早期的角膜內皮細胞數(shù)量進行檢測觀察，而是選擇了術后3mo觀察角膜內皮細胞狀況。研究顯示，術后3mo兩組Savg和ECD差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組角膜內皮細胞損失程度更小(A組6.12%，B組14.22%)，且低于Kongsap[17]和Dhasmana等[13]報道的11.8%和8.05%。說明與B組相比，A組具有較輕的眼內刺激及術后反應性炎癥。這可能與術中未行劈核操作及抽吸皮質時能夠保持較深和較穩(wěn)定的前房，從而能夠減少對內皮細胞的直接機械性損傷及間接的炎癥損傷有關。據(jù)研究報道，角膜內皮HG百分比下降反映了角膜內皮細胞的修復過程[13]。本研究顯示兩組角膜內皮HG百分比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能是由于樣本量過小或兩組患者內皮細胞對炎癥刺激的反應及損傷修復能力差別所致。

許多白內障手術醫(yī)生追求更加微創(chuàng)的手術操作，甚至將鞏膜隧道外切口縮小至4mm或更小[18]，術中行多次劈核分次娩出，這無疑增加了術中損失虹膜、內皮細胞及晶狀體后囊膜的風險，雖然手術能夠完成操作，往往患者術后短期內角膜水腫嚴重，視力恢復較慢，甚至出現(xiàn)劈核、娩核困難，隧道切口撕裂，瞳孔縮小及虹膜損傷等眼內并發(fā)癥[19]。本研究B組采用5.5mm常規(guī)切口，將晶狀體核一分為二分次娩出，其中有3例晶狀體核未能一次劈開，后將核旋轉角度后成功劈核，造成器械多次進出前房，其中1例不慎將虹膜牽出造成輕度的虹膜根部離斷，造成不必要的眼內損傷。A組將隧道切口擴大至7～8mm后均能夠用三明治法一次將核娩出，無虹膜脫出及娩核困難等并發(fā)癥的發(fā)生，減少了眼內操作次數(shù)，從而降低了眼內炎癥反應的發(fā)生。劉海鳳等[20]研究高齡硬核白內障小切口手術后，結果也顯示一次娩核的手術方法比劈核后分次娩出方法對角膜內皮細胞和眼內組織的損傷程度更小。

通常，MSICS的隧道切口制作成約1/3～1/2厚度的隧道外層鞏膜瓣[19,23]，其張力及抗牽拉變形能力較小，容易在眼內壓的作用下造成切口前移，導致較大的術后角膜散光。約2/3厚度的隧道外層鞏膜瓣張力相對較大，在眼內壓的作用下不會產生較明顯的切口前移現(xiàn)象，故對術后角膜散光的影響較小。本研究兩組患者術后3mo角膜散光差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能的原因是A組切口隧道外層較厚的鞏膜瓣彌補了切口稍大引起的角膜散光。然而，較深的隧道容易導致制作鞏膜隧道切口時手術刀不慎過早進入前房，導致虹膜脫出等術中并發(fā)癥，影響后續(xù)的手術操作，增加術中眼內組織損傷和術后眼內炎癥反應的風險，有時不得不更換切口位置或在穿通部位附近另做一較薄的鞏膜瓣。這就需要術者要多加練習，及時發(fā)現(xiàn)問題并改變策略，方能做到熟練和穩(wěn)定。

總之，MSICS為一種較理想的白內障手術方式，隧道切口的大小、位置、形狀以及鞏膜瓣的厚度等均會對術中操作及術后效果產生影響。針對硬核白內障手術，我們仔細比較了兩種MSICS的切口制作方法，與短切口、短隧道、常規(guī)厚度鞏膜瓣、術中劈核的手術方式相比，長切口、長隧道、厚鞏膜瓣、術中不劈核的手術方法術中眼內損傷更小，術后炎癥反應更輕，視力恢復更快。眼科手術醫(yī)生應對每一例白內障手術進行術前綜合評估，選擇合適的手術方式和手術切口，以期能達到理想的術后效果。

8夏彥, 潘曉平, 劉元元，等. 廣義估計方程在臨床試驗重復測量資料中的應用. 現(xiàn)代預防醫(yī)學2005；32(5)：444-445