維生素D3干預兒童社區獲得性肺炎合并膿毒癥患兒預后分析①，樊省廉，藍靈利

何 勤

(桂林市人民醫院，廣西 桂林 541002)

兒童社區獲得性肺炎(CAP)是兒科常見病多發病，由于兒童免疫系統尚未發育完善，易進展為重癥肺炎，重癥肺炎合并膿毒癥、嚴重膿毒癥是重癥肺炎患兒主要的死亡原因。研究表明，維生素D的水平較低，可能是具有膿毒癥風險的生物學標志物[1]。維生素D水平低的患兒更容易發生膿毒癥[2]。本研究通過分析血清25-羥維生素D[25(OH)D]水平與兒童CAP的相關性，了解CAP合并膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒維生素D缺乏情況，探討適當補充維生素D是否可以改善CAP合并膿毒癥、嚴重膿毒癥的預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2018年7月于本院兒科就診住院的206例社區獲得性肺炎及肺炎合并膿毒癥患兒。將206例患兒根據1995年中華醫學會兒科分會急救組制定的小兒危重病例評分法(PCIS)標準進行評分[3]，分為普通肺炎(非膿毒癥)(80分≤PICS≤100分，n=127)，男68例，女59例，平均年齡為(33.21±21.54)月；膿毒癥組(71分0.05)具有可比性。

1.2 選取標準

①納入標準：206例患兒均符合2013年修訂版《兒童社區獲得性肺炎管理指南》中制定的診斷標準[4]。所有入選患兒均已獲得患兒家長的知情同意。②排除標準：近期使用糖皮質激素或服用其他影響維生素D、鈣代謝的藥物；甲狀旁腺疾病患者；佝僂病；遺傳代謝性疾病；哮喘；內分泌疾病；自身免疫性疾病。

1.3 方法

采用電化學發光法測定25(OH)D濃度，同時檢測超敏C反應蛋白(hsCRP),降鈣素原(PCT),白介素-6(IL-6)，乳酸(Lac)，白蛋白(ALB)。入院后12 h內行小兒危重病例評分(PCIS)。

1.4 判斷標準

按兒童社區獲得性肺炎管理指南及PCIS評分將患兒分為普通肺炎組，膿毒癥組，嚴重膿毒癥組，測定各組hsCRP、PCT、IL-6、Lac、ALB、25(OH)D與PCIS的相關性。根據血清25(OH)D水平>30 nmol/L為維生素D充足，10～20 nmol/L為不足，<10 nmol/L為缺乏。將維生素D不足或缺乏的肺炎膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒按隨機數字表法分為治療組(補充維生素D3+常規治療)和 對照組(常規治療)。常規治療包括改善缺氧、平喘、抗感染及其他對癥治療等。觀察補充維生素D3是否能改善兒童社區獲得性肺炎合并膿毒癥患兒的預后。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 25(OH)D、hsCRP、 PCT、 IL-6、LAC . ALB及PICS評分比較

4組間血清 25(OH)D、hsCRP、PCT、IL-6、LAC,ALB差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組比較，各病例組患兒PCIS評分均明顯降低(P<0.05)，其中肺炎合并膿毒癥組，嚴重膿毒癥組25(OH)D，ALB的濃度顯著低于普通肺炎組(P<0.05)，而hsCRP,PCT,IL-6,LAC則高于普通肺炎組(P<0.05)。25(OH)D水平越低，PCIS評分越低。詳見表1。

表1 各組患兒25(OH)D含量 PCT、IL-6、hsCRP、Lac、ALB及PCIS評分比較

2.2 治療組和對照組補充維生素D3后對肺炎合并膿毒癥患兒預后的影響

治療組與對照組比較，兩組患兒在PICU住院時間、機械通氣時間、病死率方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，說明補充維生素D3不能改善肺炎合并膿毒癥患兒的預后。詳見表2。

表2 治療組和對照組補充維生素D3后對肺炎合并膿毒癥患兒預后的影響

3 討論

膿毒癥是機體全身炎癥反應或免疫調節失衡的過程，過度的炎癥和機體免疫抑制貫穿于膿毒癥所導致器官功能障礙的整個過程[5]。社區獲得性肺炎是兒童常見的急性下呼吸道感染性疾病，當肺炎合并膿毒癥，嚴重膿毒癥時是全世界5歲以下兒童死亡的主要原因。目前很多臨床研究發現維生素D缺乏與危重癥及膿毒癥存在相關性，可能是影響其預后的獨立危險因素之一[6]。維生素D是一種脂溶性維生素，在循環中以[25(OH)D]和[1，25(OH)D]兩種形式存在，但通常以25(OH)D的含量代表人體維生素D水平。維生素D具有調節機體鈣、磷代謝的作用，還可以抑制炎癥細胞因子，調節機體免疫功能，還可作為抗菌肽調節炎癥反應[7]。

社區獲得性肺炎的發病機制較為復雜，不僅與機體營養狀態，病原等多種因素相關，還涉及免疫功能狀況。本研究檢測206例不同嚴重程度的肺炎患兒與同期體檢的100例健康兒童25(OH)D水平，發現肺炎患兒普遍缺乏維生素D,表明維生素D與肺炎的發病密切相關。同時進一步分析比較了肺炎合并膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒血清25(OH)D水平，提示肺炎患兒的炎癥反應及感染程度越重，25(OH)D水平越低，合并膿毒癥患兒的25(OH)D水平明顯降低(P<0.05)，與PCIS評分呈正相關，表明25(OH)D可反應膿毒癥的病情嚴重程度。與張曉蒙等[8]研究一致。

本研究發現普通肺炎，肺炎合并膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒在25(OH)D水平，hsCRP、PCT、IL-6、Lac、ALB上有明顯差異(P<0.05)，其中hsCRP、PCT、IL-6、Lac水平隨著肺炎嚴重程度加重而增加，而ALB、25(OH)D水平隨著肺炎嚴重程度加重而降低，與邱立志等[9]研究得出的結論一致。因此加強25(OH)D動態監測有利于把握患兒病情變化，盡可能早期干預。

有研究顯示25(OH)D缺乏是危重患者預后的獨立危險因素[10]，補充維生素D3或可成為膿毒癥患者的治療新手段。本研究選取79例維生素D不足或缺乏并診斷膿毒癥，嚴重膿毒癥患兒隨機分組，治療組是在常規治療基礎上加用維生素D3治療，比較對照組和治療組在住院時間、機械通氣時間及病死率上的差別，兩組間差異均無明顯意義(P>0.05)，說明補充維生素D3并不能改善肺炎合并膿毒癥患兒的預后，這與丁福來等[11]報道補充外源性維生素D3不能改善膿毒癥患者的預后一致。但同時有研究顯示維生素D聯合小劑量糖皮質激素治療嚴重膿毒癥患兒可降低病死率[12]。嚴重膿毒癥患兒的病因，機體狀況，來源復雜，預后受多方面因素影響，而且使用維生素D3治療的時機、劑量、療程及補充維生素D3后如何動態監測患兒血清25(OH)D水平都存在一定局限性，可能對研究結果造成一定影響。

本研究顯示肺炎患兒25(OH)D缺乏的發生率較高，合并膿毒癥、嚴重膿毒癥時，25(OH)D降低更明顯。加強25(OH)D的動態監測有利于對肺炎膿毒癥患兒進行早期干預。但由于本研究樣本量少，膿毒癥發病過程復雜多變，單純補充維生素D3并不能改善肺炎合并膿毒癥、嚴重膿毒癥患兒的預后。