談縣級公立醫(yī)院成本核算中存在的問題及對策

摘要：縣級公立醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭，承擔的本區(qū)域醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生任務十分重要。隨著國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療保險制度改革的逐漸深入，縣級公立醫(yī)院既要維護其公益性，又要調動積極性，保持可持續(xù)性，在此運行機制下，醫(yī)院的生存不僅是提高醫(yī)療服務質量，更要強化成本管理。縣級公立醫(yī)院在深化醫(yī)改、持續(xù)發(fā)展的過程中如何正確看待成本核算的作用，在推進成本核算工作中遇到的問題以及解決問題的策略等，本文進行了簡要剖析和探索，以期為醫(yī)院成本管理工作者提供參考和借鑒。

關鍵詞：縣級公立醫(yī)院;成本核算;問題;對策

2015年4月23日，國務院辦公廳頒布了《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》，該意見重點強調了優(yōu)化縣域醫(yī)療資源配置、建立縣級公立醫(yī)院運行新體制，破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制，理順醫(yī)療服務價格，落實政府投入責任;改革醫(yī)保支付制度，深化醫(yī)保支付改革，充分發(fā)揮各類醫(yī)療保險對醫(yī)療服務行為和費用調控引導和監(jiān)督制約作用。這給縣級公立醫(yī)院的改革，指出了明確的發(fā)展方向：不再靠增加醫(yī)藥收入、盲目擴大規(guī)模等手段獲利，而是通過提高服務質量、加強內(nèi)部經(jīng)濟管理、有效控制成本的方式增加效益。因此，實行醫(yī)院成本核算，不僅是醫(yī)改政策的要求，也是醫(yī)院有效降低成本、提高經(jīng)營效益、增強市場競爭力的需求。

一、成本核算對縣級公立醫(yī)院的重要性

（一）成本核算是縣級公立醫(yī)院綜合改革的要求

縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見中要求醫(yī)院要優(yōu)化內(nèi)部運行管理機制，建立健全以成本和質量控制為中心的管理模式。這就要求縣級醫(yī)院要落實和完善成本核算管理工作，建立健全成本核算體系，實行規(guī)范化的成本核算和成本管理，提高縣級醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)的完整性、準確性和真實性，為逐步實行縣級公立醫(yī)院的全成本核算做好準備。

（二）為政府部門制定相關政策提供數(shù)據(jù)依據(jù)

大型設備檢查費用降低、藥品實行零差價銷售是縣級公立醫(yī)院醫(yī)改最重要的舉措之一。醫(yī)院在成本核算的基礎上，進行醫(yī)療項目成本核算和病種成本核算，統(tǒng)計出政策性虧損醫(yī)療項目的虧損額度，為財政部門對醫(yī)院的政策性虧損補償、醫(yī)療服務項目價格及時調整、理順按病種付費政策提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

（三）為深化醫(yī)保支付方式改革，促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展提供保障

醫(yī)保基金收支一般采用預算管理方式，在確定醫(yī)保基金支出總體控費目標后再分解到定點醫(yī)療機構，醫(yī)療費用結算時通常采用“總額預付、按病種、按人頭、按服務單元支付”等付費方式。這種支付方式下，一方面確保了參保群眾基本的醫(yī)療需求能夠得到保障，另一方面醫(yī)院要想在不斷提高技術服務水平的基礎上同時獲得發(fā)展，就必須要強化成本核算，做好對醫(yī)療費用的有效控制。只有保證醫(yī)療費用與醫(yī)保支付費用之間的平衡，才能維護醫(yī)保基金安全，促進醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展與醫(yī)院的良性循環(huán)發(fā)展。

（四）是建設現(xiàn)代醫(yī)院管理制度重要手段

隨著國家落實支持和引導社會資本辦醫(yī)的政策，民營資本和社會資本舉辦的非營利性醫(yī)療機構紛紛崛起，醫(yī)療行業(yè)打破了以往公立醫(yī)院一家獨大的局面，醫(yī)療競爭環(huán)境日趨激烈，同時國家做出對公立醫(yī)院收入增長控制、避免盲目發(fā)展的明文規(guī)定，再者縣級政府財力有限，縣級公立醫(yī)院基建、設備購置等配套資金基本上無法保障。面臨以上種種不利因素，縣級公立醫(yī)院只有進一步加強成本核算的管理，從根本上降低對醫(yī)療資源的消耗，在不斷提高醫(yī)療服務能力的基礎上通過增收節(jié)支保證醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

二、當前縣級公立醫(yī)院成本核算管理中存在的問題

縣級公立醫(yī)院是非營利性質的事業(yè)單位，會計制度也有自己單獨的醫(yī)院會計制度，雖然近幾年醫(yī)院會計制度已逐漸和企業(yè)會計制度融合，加入了成本核算理念，但在傳統(tǒng)的事業(yè)單位財務管理觀念的影響下，醫(yī)院更多關注的還是收入的核算，而忽略了之前的成本核算，這樣的結果往往導致醫(yī)院的成本核算工作流于形式，缺乏實用性和可操作性性，在一定程度上阻礙了醫(yī)院的發(fā)展。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

（一）醫(yī)院對成本核算的意識不足且重視不夠

醫(yī)院的管理者大部分都是從臨床業(yè)務科室成長起來的，重醫(yī)療輕財務，也是各家醫(yī)院普遍存在的問題。醫(yī)院管理者認為，只要增加病人收治數(shù)量，提高醫(yī)院醫(yī)療收入，就可為醫(yī)院帶來直接的經(jīng)濟效益，認為成本核算的作用不大;臨床、醫(yī)技科室的職工對成本核算也沒有什么具體概念，認為自己的工作就是抓好專業(yè)技術，成本核算是財務部門的事情，與自己無關;在醫(yī)院內(nèi)部，成本核算涉及的科室眾多，且都是以最小的核算單位進行費用分攤和收入分割，工作量大且細，這項工作如果管理者不重視、各有關科室不通力配合，僅靠某一核算科室或財務部門是難以實現(xiàn)的。

（二）醫(yī)院成本核算信息化支撐不夠

目前財務核算信息系統(tǒng)及以電子病歷和醫(yī)院管理為重點的縣級醫(yī)院信息系統(tǒng)已逐步完善與成熟，但成本核算管理系統(tǒng)仍是一個薄弱環(huán)節(jié)，使得成本核算在反映醫(yī)院整體經(jīng)濟活動上受限。大多數(shù)醫(yī)院的各個管理軟件都是相互獨立的，之間沒有接口，部分數(shù)據(jù)信息不能共享，不能完成醫(yī)院各部門之間成本數(shù)據(jù)的有效傳輸，無法實現(xiàn)實現(xiàn)醫(yī)院各層面成本的核算、分析、考核與評價。

（三）醫(yī)院成本核算理念落后且組織不健全

長期以來，醫(yī)院的成本核算工作都是由財務科或績效核算部門兼職管理，成本核算數(shù)據(jù)往往只是為醫(yī)院核算科室績效工資服務，成本核算還是停留在表面上。成本核算人員缺乏系統(tǒng)培訓與管理，理論基礎比較薄弱，成本核算意識不強，積極性不高，造成成本核算比較粗放，沒有做到真正的科室全成本核算，數(shù)據(jù)隨意性較大且缺乏理論依據(jù)。

（四）缺乏系統(tǒng)的成本核算體系和實施方法

隨著《政府會計制度》頒布與實施，進一步加強了醫(yī)院對成本核算的重視，同時也在一定程度上解決了過去成本核算缺乏體系的問題。但是由于過去醫(yī)院成本核算基礎比較薄弱且不受重視，使得目前縣級公立醫(yī)院成本核算體系仍難說“成熟”二字。成本中心不明確，成本歸集混亂，成本核算的結果得不得充分的應用等問題仍亟待解決。

三、解決縣級公立醫(yī)院成本核算問題的對策建議

（一）加強宣傳，提高醫(yī)院全體職工的成本核算意識

醫(yī)院要把成本核算制度深入貫徹執(zhí)行，不單純是運用信息化手段把成本核算流程化，還需要轉變管理觀念。首先醫(yī)院的領導者能夠認識到成本核算在醫(yī)院管理和發(fā)展中所起到的重要作用，在日常運營過程中給予更多的支持。其次，醫(yī)院的管理者在提高成本控制的意識上，起帶頭作用，要做到從我做起，支持和肯定成本核算工作，在全院建立起降低日常消耗，增收節(jié)支的觀念。再次，醫(yī)院可以加大力度宣傳成本核算理念，如舉辦成本核算培訓等，使每一位職工都能了解成本核算的重要性，認識到自己的工作與成本核算的關聯(lián)性，這樣才能調動人員的積極性。同時，要充分利用成本核算數(shù)據(jù)，開展成本分析，查找管理工作中的不足和漏洞，并及時進行規(guī)范和完善。為把成本核算結果落到實處，可將核算成本與單位績效考核結果相掛鉤，不斷增強全員參與意識和提高成本管控能力。

（二）在醫(yī)院現(xiàn)有的信息化基礎上，加強成本核算信息軟件的建設

根據(jù)現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求和醫(yī)院自身管理需要，建立能夠自動核算、功能完善的成本核算系統(tǒng)，對醫(yī)院現(xiàn)有的財務核算系統(tǒng)、HIS、固定資產(chǎn)、物資、人事薪酬等信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)交換接口進行升級，使之與成本核算系統(tǒng)無縫銜接，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。在確保成本數(shù)據(jù)取值的完整性和有效性后，通過成本核算系統(tǒng)的成本歸集、成本分攤、報表功能，生成管理所需要的各種成本報表。同時醫(yī)院可按成本的核算要素，建立多維度、細顆粒度的醫(yī)院成本數(shù)據(jù)資源庫，為醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)規(guī)范化、精細化、科學化管理提供經(jīng)濟數(shù)據(jù)支持。

（三）建立和完善醫(yī)院成本核算組織機構

醫(yī)院要按規(guī)定成立成本核算領導小組，組長由院長擔任，副組長由分管財務的副院長擔任，成員包括財務、人事、總務、信息、績效核算、藥劑、器械等科室負責人，明確各部門職責分工，在財務科下設專門的成本核算崗位，其他相關部門要設立兼職的成本核算員。只有健全和完善的醫(yī)院成本核算組織，才能加快醫(yī)院成本管理考核制度的建立與完善，督促各項成本考核指標的制定與實施，使醫(yī)院的成本核算管理工作得到貫徹和落實。

（四）逐步加強和完善成本核算體系

按照成本核算的要求，明確統(tǒng)一的成本核算數(shù)據(jù)標準，制定成本核算實施辦法，軟件系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)院成本核算一體化。首先，統(tǒng)一的成本核算數(shù)據(jù)標準。建立人、財、物相關數(shù)據(jù)規(guī)范和標準，統(tǒng)計核算口徑和計量單位，保證成本數(shù)據(jù)的規(guī)范性、準確性和有效性。其次，制定成本核算實施辦法。根據(jù)《政府會計制度》以及《縣級公立醫(yī)院成本核算操作辦法》制定醫(yī)院成本核算實施細則，定義科室成本核算、醫(yī)療服務項目成本核算、病種成本核算等理論方法及成本數(shù)據(jù)報告機制，形成統(tǒng)一的醫(yī)院成本核算管理、理論方法和信息化實施方案。最后，軟件系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)院成本核算一體化。按照需要建立醫(yī)院科室成本核算系統(tǒng)、醫(yī)療服務項目成本核算系統(tǒng)、單病種核算系統(tǒng)、醫(yī)院運營分析系統(tǒng)等。

四、結語

隨著縣級公立醫(yī)院醫(yī)改步伐的不斷加快，醫(yī)療保障制度的不斷健全與發(fā)展，衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置和投入產(chǎn)出將愈發(fā)重要，公立醫(yī)院占主體的醫(yī)療服務市場的投入產(chǎn)出是影響我國衛(wèi)生費用使用效率、醫(yī)療保障體系良好運轉的關鍵因素之一，切實影響到一家一地的國計民生。在此大背景下，公立醫(yī)院正在轉變運行機制，由規(guī)模擴張轉向質量效益，由粗放經(jīng)驗性管理轉向科學精細化管理，醫(yī)院成本的精細化核算與管控是其必經(jīng)之路，也是醫(yī)院管理者的歷史使命。解決好成本核算工作在遇到的問題，理順成本核算工作，提高的不僅僅是醫(yī)院的經(jīng)濟效益，更有助于醫(yī)院實現(xiàn)穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

參考文獻：

[1]陳小銀.淺析基層公立醫(yī)院成本核算[J].納稅，2020，14（05）：190+193.

[2]楊玉玲.淺析公立醫(yī)院成本核算存在的問題及對策[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會計，2020（01）：160-161.

[3]李冉.分析公立醫(yī)院成本核算的問題及改善方法[J].財經(jīng)界（學術版），2019（24）：35-36.

作者簡介：

劉玉潔，安徽省懷遠縣人民醫(yī)院。