治理欺詐騙保應(yīng)理清不同行為的定義與邊界

馬沈玥

【摘 要】醫(yī)療保險制度的順利運行使得參保基數(shù)愈發(fā)龐大，參保主體不斷增加，參保事由不斷擴大，使得醫(yī)療保險制度成為了與民生息息相關(guān)的一項重大工程。然而利益的驅(qū)使讓欺詐騙保成為了醫(yī)療衛(wèi)生保險領(lǐng)域發(fā)展中的一個問題，醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供虛假發(fā)票、參保人員偽造假醫(yī)療服務(wù)票據(jù)等等事件都在挑戰(zhàn)著我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的誠信與威嚴，莫讓“救命錢”淪為“唐僧肉”，因此我們應(yīng)當理清不同種類的欺詐騙保行為，并對此針對性的進行嚴厲打擊，來清除這些毒瘤，極力打擊這些行為以此來維護醫(yī)療醫(yī)保安全秩序以及民生利益。

【關(guān)鍵詞】欺詐騙保;騙保行為主體;治理措施

保險本質(zhì)上是一種具有絕對人性質(zhì)的合同經(jīng)濟關(guān)系。它起源于中世紀海上運輸?shù)娘L(fēng)險分擔(dān)機制，它從1384年意大利比薩第一個真正的保險單誕生以來，已經(jīng)有了幾個世紀的發(fā)展和完善經(jīng)驗。然而，隨著保險的推廣，保險欺詐也隨之發(fā)生并貫穿于保險的整個歷史。由于我國保險發(fā)展歷史較短，國內(nèi)保險業(yè)在上世紀90年代有了初步發(fā)展，目前還不成熟。

一、社會保險欺詐的不同界說

（一）國內(nèi)界說

在我國，目前學(xué)術(shù)界主要采用兩種可能性來表述詐騙罪的概念：外延定義與內(nèi)涵定義。前者的典型表現(xiàn)是：此類保險詐騙罪是指用人單位隱瞞或者隱瞞繳費依據(jù)、繳費人數(shù)、少繳社會保險費等，進行社會保險征繳、管理和執(zhí)行的違法行為;當事人通過社會保障基金的征管、經(jīng)營等方式領(lǐng)取社會保障待遇;基金管理人非法占用、濫用基金。后者的典型表現(xiàn)是：單位和個人隱瞞事實，故意編造虛假信息，導(dǎo)致社會保障機構(gòu)曲解，進而支付社保基金的行為，由此產(chǎn)生相應(yīng)的法律責(zé)任。

（二）國外界說

在國際層面上，長期以來，國家、地區(qū)乃至國際組織和協(xié)會也給出了公共宣傳網(wǎng)站中保險欺詐定義的內(nèi)涵和外延。例如，1996年美國《健康保險可攜帶性和責(zé)任法案》明確指出，醫(yī)療保險欺詐是指：通過虛假陳述或虛假承諾等行為，故意實施或試圖實施某項計劃，以獲得醫(yī)療保險計劃的資金支付。Nhcaa將醫(yī)療保險欺詐定義為“個人或組織為獲取非法利益而故意欺騙或虛假陳述”。再例如，2005年，ehfcn在其年度會議上指出，保險欺詐是指使用或提供虛假、不正確或不完整的聲明或文件，或隱瞞法律要求披露的信息，以盜用或侵吞他人資金或財產(chǎn)，或濫用特定目的的非法行為。

二、不同主體欺詐騙保手段

（一）常見的欺詐騙保行為

相關(guān)專家學(xué)者等從國際法律實踐角度闡釋了醫(yī)療保險欺詐的外延，認為醫(yī)療保險欺詐范圍寬泛，既包括個人、團體知情使用虛假的或具有誤導(dǎo)性的事實和材料給保險機構(gòu)以謀取不當利益的行為，也包括教唆、協(xié)助、誘導(dǎo)或與其他主體合謀提交偽材料以謀取非法所得的行為[1]

其中個人主要是指定點醫(yī)療機構(gòu)與定點藥店的特定工作人員與參保人員;團體是指定點醫(yī)療機構(gòu)或者是定點藥店有組織的實施行為。參保人員的欺詐騙保行為具體包括了偽造票據(jù)來騙取醫(yī)療保障基金或者冒用他人醫(yī)療憑證就醫(yī)、非法使用醫(yī)療保障身份憑證等等;對于定點醫(yī)療機構(gòu)，主要包括換串藥品、物品、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金支出、讓本該屬于自己負擔(dān)的醫(yī)藥費用計入醫(yī)療保障基金支付的范圍內(nèi)等等;定點藥店的欺詐騙保包括為參保人員換藥品來騙取支出或者為參保人員提供虛假發(fā)票等等。這表明欺詐騙保不僅包括了單一的行為，也包括復(fù)合的行為，也即常說的“醫(yī)患聯(lián)合”。欺詐騙保不僅需要理清欺詐騙保的手段，更深層面的是需要去明白背后的驅(qū)動原因，對醫(yī)療機構(gòu)或藥店來說騙取醫(yī)?；痣p方分成或者增收、違法使用基金是主要原因;對參保人來說騙取醫(yī)?；痣p方分成、減輕家庭醫(yī)療負擔(dān)、博取主治醫(yī)生好感來減輕負擔(dān)并獲得更好的醫(yī)療服務(wù)、獲得增值服務(wù)、獲得藥品及中醫(yī)保健服務(wù)以及甚至是低價治療免吃免住。總結(jié)來說家庭負擔(dān)與利益驅(qū)使是兩大推手。所以針對不同行為主體，可以采取不同的措施，如對于醫(yī)療機構(gòu)來說，簡單來說就是回歸公立醫(yī)院的公益性，弱化定點醫(yī)療機構(gòu)的逐利動機，為了解決參保者家庭的負擔(dān)壓力，可以提高住院實際報銷比例，減輕家境不濟患者大病負擔(dān)。

（二）欺詐騙保案例

為了更好的理清欺詐騙保不同行為的定義與邊界并對此實施治理措施，我們需要將問題落實到實處，根據(jù)具體的案情來進行具體的分析。現(xiàn)階段，縱然已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保，但是仍存在少數(shù)人未參與醫(yī)保的現(xiàn)象，所以冒名頂替現(xiàn)象還沒有完全消除。如某定點醫(yī)院某病床的標牌實際的患者年齡與實際住院患者的年齡嚴重不相符，明顯存在作假行為，這便是偽造病歷，采取冒名頂替的手法來欺詐騙保。鑒定掛床住院及虛傳費用，例如某定點醫(yī)院存在幾人連續(xù)2次以上不在床位，且經(jīng)核實發(fā)現(xiàn)有通過網(wǎng)絡(luò)傳輸注射藥品費用的痕跡，卻無實際輸液痕跡，這便是參保人員通過掛床住院來免去平常門診無法報銷的費用且能隨時得到醫(yī)護人員的免費身體檢查并實時咨詢。針對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)護人員往往會過度醫(yī)療來騙取保金，尤其是一些非公立醫(yī)院，為了生硬地達成下達的指標，利用自己的醫(yī)護人員的優(yōu)勢地位來誘騙處于弱勢地位的患者，讓他們進行過度的醫(yī)療活動，例如在原本的檢查基礎(chǔ)上增加幾項檢查項目等等都是常見的過度醫(yī)療手段?，F(xiàn)階段出現(xiàn)了一種新的違規(guī)手段，即“重復(fù)結(jié)算來套取基金”，即定點醫(yī)療機構(gòu)會在患者出院后，采取違規(guī)手段，非法撤銷辦理好的出院結(jié)算，之后在進行二次結(jié)算，以此來提高報銷的金額，套取醫(yī)?；?，來達到欺詐騙保的結(jié)果。而重復(fù)結(jié)算來套取基金必然會與偽造病歷、虛開醫(yī)囑并且編造檢查結(jié)果分不開，以此達到使傳輸?shù)馁M用單與病歷資料一致到足以使一般人相信是真正的費用單的目的，來逃脫相關(guān)人員的檢查。“偽造病歷、換串藥品”也是不容忽視的一項欺詐騙保行為，定點醫(yī)療機構(gòu)會在上傳信息時，偷換概念，比如將自費藥與目錄藥串換或者將甲類項目與乙類項目進行換串，最終目的是為了增大自己報銷的金額，是通過降低個人自負比例來實現(xiàn)的。比如患者甲某先后三次辦理住院的手續(xù)，醫(yī)生乙某偽造病歷，開具了A、B、C等處方，藥房工作人員丙某換串為D、E、F等藥物，這便是最直接的復(fù)合行為，也即藥房工作人員與醫(yī)護人員相勾結(jié)相串通，并未按照開出的單子進行抓藥，引起了串換藥品。這種為了降低費用違規(guī)操作的行為，已經(jīng)嚴重損害到了參保人員的利益以及醫(yī)療機構(gòu)的信譽度。需要嚴厲打擊。另外，定點醫(yī)療機構(gòu)慣利用長假來進行一系列的違規(guī)操作，他們認為節(jié)假日期間，有關(guān)部分會放松監(jiān)管， 讓他們有機可乘，所以經(jīng)調(diào)查顯示在周末或者節(jié)假日出入院患者以及住院患者是最集中的，因此經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當注重周末和節(jié)假日的上崗檢查，不給違規(guī)違法者由可乘之機。

三、針對不同主體展開相關(guān)治理措施

在理清了欺詐騙保不同行為的定義與邊界后，便要深入探討出針對性的治理措施，并最終將理論落實到實踐。首先需要建立醫(yī)保就醫(yī)結(jié)算全透明實時監(jiān)控系統(tǒng)，我們會發(fā)現(xiàn)，上述所列舉的一些欺詐騙保行為最終得以實施，還是要歸責(zé)于監(jiān)管監(jiān)控不夠到位，才讓這些違規(guī)措施可以持續(xù)發(fā)展，使得參保人員或者定點醫(yī)療機構(gòu)以及相關(guān)工作人員可以利用一些醫(yī)保優(yōu)惠政策和刷卡帶來的便捷優(yōu)勢達到就醫(yī)結(jié)算的目的，這就滋生了頻繁刷卡、倒藥套現(xiàn)、偽造虛假病歷、掛床住院與虛假申報等等違規(guī)行為。而這些行為往往都難以被及時發(fā)現(xiàn)，所以為了解決這一棘手問題，我們可以建立一個專門針對參保人員、醫(yī)護人員、定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)全過程的一個透明實時監(jiān)控系統(tǒng)。對患者在醫(yī)院內(nèi)的每一筆費用都進行實時監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)了違規(guī)行為，及時對違規(guī)人員進行相關(guān)處理與懲罰。其次，可以利用互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展優(yōu)勢，在網(wǎng)絡(luò)飛速發(fā)展的時代，大數(shù)據(jù)與云計算在該時代下迅速發(fā)展，基于我國人口基數(shù)比較龐大也即參保人員的數(shù)量較為巨大，這就是的就醫(yī)行為與基金支付的頻率比較頻繁，如果僅僅依靠上述辦法進行監(jiān)督監(jiān)控管理，這將是一項巨大且繁瑣的工作，并直接影響到監(jiān)管的質(zhì)量與工作的效率，因此相關(guān)部門可以落實并強化數(shù)據(jù)的分析，使得往后的醫(yī)保基金監(jiān)督監(jiān)控管理越來越走向智能化、精細化、信息化、科技化等等，例如某醫(yī)?；鸨O(jiān)管部位便將該措施落實到了實處，充分利用大數(shù)據(jù)與云計算的優(yōu)勢，打造了智能化、、精細、化信息化科技化的監(jiān)督監(jiān)管控制平臺，在該平臺中，依靠互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對有關(guān)醫(yī)保基金的數(shù)據(jù)進行了實施監(jiān)控，保證了問題解決的高效性。最后，從根本上解決問題，拿起法律武器解決，為了能夠徹底地根本地打擊欺詐騙保行為，就需要完善相關(guān)的法律制度體系，依據(jù)前文所述，引起欺詐騙保的行為原因之一便是減輕家庭醫(yī)療負擔(dān)，為此社會福利質(zhì)量應(yīng)當跟上，對有困難人群實行扶貧政策;對于群眾，也需要加大宣傳力度，持之以恒的開展打擊欺詐騙保行為的宣傳活動，并為群眾科普欺詐騙保的行為措施以及相應(yīng)的懲罰后果，并倡導(dǎo)群眾積極曝光欺詐騙保的行為，并對此實施獎勵政策，為醫(yī)療提供安全良好的氛圍，讓法律法規(guī)的科普落實到我國的每一個地方;為了保護法益，在關(guān)于欺詐騙保行為方面需要嚴格把控它的量刑，針對騙取醫(yī)?；疬@些問題，隨著違規(guī)者的愈發(fā)猖獗，可以專門制定出單獨刑法來預(yù)防犯罪，所以在今后的工作中，可以將更多精力放在完善法律體系上，為預(yù)防與打擊欺詐騙保行為提供武器。

四、結(jié)束語

希望國內(nèi)保險業(yè)在擴大行業(yè)結(jié)構(gòu)發(fā)展，真正成為強大力量的同時，能夠?qū)娚詈蜕a(chǎn)過程提供更全面、更及時的保障，在社會主義市場經(jīng)濟條件下，反保險欺詐是在保險業(yè)發(fā)展過程中一項重要工作，相信在我們的不懈追求下，我們必然可以得到勝利的最終光明，使我國成為一個擁有真正法治的健全國家。

【參考文獻】

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