孕期全程營養管理對孕期并發癥和妊娠結局的影響

金超 楊勤兵 李世陽 張欣悅 林兵

摘?要：目的：評價孕期全程營養管理對孕期營養相關并發癥和妊娠結局的影響。方法：選取北京清華長庚醫院產科建檔的單胎妊娠婦女，營養干預組為預產期2019年2—5月產科建檔孕婦，選取2018年同月份生產孕婦作為歷史對照組。收集研究對象的基本信息，制定孕期全程營養管理流程，干預組孕婦在產科隨訪的基礎上，分別在孕早期（8周前）、孕中期（12周）、孕晚期（28周）接受孕期營養隨訪共3次。歷史對照組接受產科常規管理。全程監測和記錄兩組孕婦孕期增重，出現胎兒生長受限（IUGR）、妊娠高血壓、妊娠糖尿?。℅DM）等并發癥的發生率，以及分娩方式、胎兒體重的情況。結果：營養干預組孕婦GDM的發病率為10.8%，低于歷史對照組的22.9%（P<0.01）;孕28周貧血率為19.7%，明顯低于歷史對照組的30.2%（P<0.05）;干預組孕期增重（14.4±3.5）kg，明顯低于對照組的（17.1±4.4）kg（P<0.05）。干預組孕婦剖宮產的比例為36.1%，雖低于對照組的38.1%，但未見顯著性（P=0.529）。干預組和對照組孕婦胎兒生長受限、妊娠高血壓的發生率對比分別為0 vs 0.7%、3.3% vs 5.2%（P>0.05），兩組胎兒為低體重兒的比例為3.8% vs 3.2%，胎兒巨大兒比例為4.9% vs 5.9%（P均>0.05）。結論：孕期全程營養管理可以明顯降低妊娠糖尿病和孕期貧血的發病率，有利于控制孕期增重，而胎兒生長受限、妊娠高血壓和巨大兒的比例雖然有下降趨勢，但差異未見統計學意義，可能需要更多臨床研究數據的支持。

關鍵詞：孕期營養管理;營養干預;孕期并發癥;妊娠結局

妊娠期是生命早期1 000d機遇窗口期的起始階段，營養作為最重要的環境因素，對母子雙方近期和遠期的健康將產生至關重要的影響[1]，孕期營養情況也預示著子代遠期健康狀況。因此，科學、均衡的營養攝入，健康、規律的生活習慣對于孕期女性有著極其重要的意義[2]。為了改善妊娠結局、提高新生兒出生質量和人口素質，國內外普遍將營養干預和生活方式指導納入了孕期保健工作，并在各種指南中得到了體現[3]。孕期營養管理應將科學的孕期營養知識通過營養門診、孕婦學校等多種途徑傳遞給孕婦，來改變孕婦的營養認知，引導孕婦健康的飲食行為，保障孕期營養的需要[4]。本研究擬結合既往研究結果和工作經驗，建立規范的孕期全程營養管理流程，即在孕早、中、晚三個階段進行面對面的營養隨訪，以期提高孕婦營養素質、改善飲食行為，并與往年的孕婦進行對比，評價孕期全程營養管理在孕期增重、孕期并發癥和妊娠結局中的作用。

1?對象與方法

1.1?研究對象

選取清華大學附屬北京清華長庚醫院產科建檔并預產期為2019年2—5月的單胎妊娠婦女作為營養干預組，選取2018年2—5月分娩的孕婦作為歷史對照組，納入標準：年齡≥18周歲;孕周≤12周;單胎妊娠;初中及以上學歷;長期在北京市居住;同意參加本研究。排除標準：孕前合并高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺功能疾病及其他嚴重的生理心理疾病者;雙胎、多胎及珍貴兒妊娠者;合并智力障礙或精神疾病。

1.2?方法

1.2.1?孕期管理流程?所有入組者參加孕婦學校講座1次，內容包括宣教孕期體重控制的必要性及相關知識，其余常規孕期產檢由產科醫師完成，包括孕28周前每月定期隨訪，28～36周每2周隨訪，36周后每周隨訪，按時完成產前檢查和處理可能的并發癥。在此基礎上，（1）營養干預組：孕早期（8周前）、孕中期（12周）、孕晚期（28周）接受孕期營養隨訪共3次，每次面對面訪談15～30min，內容為孕期營養宣教、孕期體重評估和調整、飲食攝入評估、個體化飲食指導、運動指導等，并對出現的并發癥進行飲食管理。（2）歷史對照組：無額外孕期營養管理。

1.2.2?孕期營養管理內容?個體化飲食指導方案的制定：（1）平衡飲食，蛋白質供熱比15%～20%、脂肪供熱比20%～30%、碳水化合物供熱比50%～60%;（2）總能量因個人調整，參考我國孕婦推薦攝入量[5]，并根據GWG情況進行調整，最低20kcal/kg、最高30kcal/kg，在身體活動水平一致的情況下，孕中晚期每天能量攝入比孕前分別增加300、450 kcal;（3）低GI（血糖生成指數）/GL（血糖負荷）飲食，減少精制糖、水果、甜食等食物，增加粗糧、薯類、雜豆、蔬菜等高纖維食物的攝入;（4）蛋白質攝入量充足，以奶、蛋、紅肉、魚、豆制品為主，制定飲食目標，并嚴格限制脂肪的攝入;（5）定期隨訪，整個孕期隨訪3次，在后兩次隨訪時回收飲食日記，根據飲食日記進行精細化飲食調整;（6）運動指導，要求每天6 000步活動當量，標準參考《中國成人身體活動指南2013》;（7）體重管理，自行設計發給孕婦用于記錄體重增長情況的圖表，以孕周為記錄點，要求孕婦每周在固定時間測量體重并記錄在圖表上，根據不同孕前BMI制定相應的孕期增重上下預警線，以提示孕婦是否存在體重超標。

1.2.3?資料收集?（1）臨床資料收集：符合入選和排除標準的患者，收集其基本資料，包括年齡、孕產史、身高、體重、生產方式等。（2）孕期增重：體重的測定標準為每日清晨排除二便后，著輕便衣物，空腹狀態下的體重，稱重工具為采用統一的便攜電子稱，孕前體重記為孕6～8周時第1次空腹稱量的體重（kg），產前體重記錄為生產當天的空腹體重，孕期增重為兩者之差。（3）妊娠營養與代謝相關并發癥：統計妊娠糖尿病、高血壓、貧血、胎兒生長受限等的發病情況，診斷標準參考孕前和孕期保健指南（2018）所采用的標準[6]。（4）妊娠結局：統計分娩方式（包括剖宮產、經陰道分娩），是否早產、胎兒窘迫、死胎，新生兒情況，是否巨大兒、低體重兒。

1.3?統計學處理

統計分析采用SPSS 22.0統計軟件，定量資料用均數±標準差表示，組間均數比較采用t檢驗，兩組間發病率的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2?結果與分析

2.1?一般情況

按照入組標準和排除標準，營養干預組孕婦最后入組452例，平均年齡31.3±3.0歲，高齡（≥35周歲）比例為13.3%（60/452），歷史對照組孕婦441例，平均年齡31.8±3.2歲，高齡（≥35周歲）比例為16.3%（72/441），兩組年齡以及BMI、頭胎妊娠比例之間差異無統計學意義（P>0.05），營養干預組孕期增重（14.4±3.5）kg，明顯低于對照組的（17.1±4.4）kg（P<0.05）（表1）。

2.2?全程營養管理后妊娠并發癥的對比

營養干預組孕婦GDM的發病率為10.8%（49/452），低于歷史對照組的22.9%（101/441）（P<0.01）;營養干預組孕28周貧血的比例為19.7%（89/452），明顯低于歷史對照組的30.2%（133/441）（P<0.05）。干預組和對照組孕婦胎兒生長受限、妊娠高血壓的發生率對比分別為0 vs 0.7%、3.3% vs 5.2%（P>0.05）（表2）。

2.3?全程營養管理后妊娠結局的對比

干預組孕婦剖宮產的比例為36.1%，雖低于對照組的38.1%，但未見顯著性（P=0.529）。兩組胎兒為低體重兒的比例為3.8% vs 3.2%，兩組胎兒為巨大兒的比例為4.9% vs 5.9%，但是兩組間出生體重的差異經卡方檢驗顯示均無統計學意義（P>0.05）（表3）。

3?討論

營養是孕期保健的重要內容，孕婦的營養不僅關系孕婦自身的健康，而且與胎兒的生長發育、出生后的健康以及成年后的疾病發生都有明顯的關系。健康和疾病發育起源學說的相關研究顯示，妊娠期熱量攝入過多或過少、三大營養素水平失衡以及包括鐵、葉酸在內的多種微量營養素缺乏，都可以通過改變胎兒下丘腦-垂體-腎上腺素軸應答、氧化應激狀態、表觀遺傳學等機制，永久的改變后代對疾病的易感性，增加成年期慢性疾病的發生[7-8]。目前我國的情況是：一方面，部分孕婦面臨貧血、鈣缺乏、維生素缺乏等營養素攝入不足、孕期增重過低的情況;另一方面孕期營養過剩、孕期增重過高普遍，與此相關的血糖、血壓代謝異常等問題發病率很高，因此，孕期營養管理是每一個孕婦都需要積極重視的問題[9]。隨著經濟的發展，現代人們越來越多的開始關注孕期營養，但是個體間營養素質參差不齊、認知存在不少偏差，甚至在社會上存在很多關于孕期營養的誤區[10]，比如很多人認為孕期所需營養應比未孕時需求量增多，使得孕婦最終攝入過多高脂肪、高熱量食物，同時認為運動對孕婦危害很大，加上現代女性的工作強度下降，身體活動水平多數存在不足，熱量攝入量大于消耗量，導致脂肪的堆積，同時對于其他營養素則關注不夠，如優質蛋白質、鐵、鈣、鋅、維生素、膳食纖維等[11]。國務院頒布的《中國婦女發展綱要2011—2020》提出，要“提高婦女營養水平，大力開展健康和營養知識的宣傳普及和教育，提倡科學、合理的膳食結構和習慣;為孕前、孕產期和哺乳期婦女等重點人群提供有針對性的營養指導和干預;預防和治療孕產婦貧血”。2016年，《北京市衛生和計劃生育委員會關于開展孕期營養門診建設工作的通知》要求各醫院通過孕期營養門診幫助孕期婦女合理規劃飲食、科學控制孕期體重增長，預防和減少妊娠期營養代謝疾病發生，減少妊娠風險，促進自然分娩。但如何進行孕期營養的規范化管理是急需解決的關鍵問題，國際上已有不少報道，均強調個體化、精準化管理，而不是簡單的大型宣教會和發放材料等。美國Phelan等[12]對早孕期孕婦即開始營養宣教和孕期每周的電話隨訪，發現孕期增重的超標率由52.1%下降為40.2%，產后6個月恢復至孕前體重的比例為30.7%，而對照組僅為18.7%。Abdel-Aziz SB等[13]通過加強孕期的營養管理隨訪6次，可以促進孕婦的食物多樣性，提高營養的知信行評分，孕期增重達標率為42.7%（25～35w），明顯高于對照組的13.9%，即營養管理顯著降低了孕期增重。Girard AW等[14]系統總結了孕期營養教育和營養咨詢的作用，結果顯示，營養管理可以使孕期增重下降0.45kg、孕晚期貧血率下降30%、早產風險下降19%。

本研究為探討孕期全程營養管理對孕期營養相關并發癥和妊娠結局的影響，對孕婦常規管理+孕期全程營養管理，并與歷史常規管理組比較發現，在孕期全程營養管理可增加孕產婦及其家屬對于孕期營養的重視，使孕期體重的增長更加符合標準。在孕早期（8周前）、孕中期（12周）、孕晚期（28周）分別就診，可根據胎兒生長速率和母體生理、代謝的變化進行動態飲食調整，以保證最佳營養攝入，并可及時篩選出具有營養相關高危因素的孕婦，對超重、肥胖、消瘦、妊娠糖尿病、貧血、妊娠期體重增加異常、胎兒生長發育遲緩及合并基礎疾病（內分泌疾病、胃腸道疾病、其他營養相關疾病）等存在營養高危因素的孕婦進行統一管理和有效指導。本研究結果顯示，通過營養管理后的妊娠糖尿病發病率為10.8%（49/452），明顯低于歷史對照組的22.9%（101/441）（P<0.01）;孕28周貧血的比例為19.7%（89/452），明顯低于歷史對照組的30.2%（133/441）（P<0.05）;孕期增重（14.4±3.5）kg，明顯低于對照組的（17.1±4.4）kg（P<0.05）。妊娠高血壓、剖宮產、胎兒生長受限和巨大兒的比例也存在下降趨勢，但未有統計學意義，可能與樣本量偏小、干預時間較短有關。GDM的下降比例與國外研究類似，Koivusalo等[15]研究顯示，對293例妊娠前BMI≥30或有GDM史的孕婦從孕早期起進行飲食、運動等生活方式干預，能使GDM發生率降低39%。有學者認為，如果孕24w后對孕婦進行飲食控制，GDM的發生率可能會降低，孕后期體重增長也能有效控制，但對妊娠結局影響很小，因此建議針對高危孕婦及早進行營養干預是更為有效的[16]。孕期全程營養管理在全面提高孕產期保健水平、保障母嬰安全方面具有重要意義，也可減輕產科醫生工作負擔，對于提高孕婦滿意度、構建和諧醫患關系起到促進作用[17]。

綜上所述，孕期全程營養管理可以明顯降低妊娠糖尿病、孕晚期貧血的發病率和更有效控制孕期增重，而胎兒生長受限、妊娠高血壓、剖宮產和巨大兒的比例雖然有下降趨勢，但差異未見統計學意義，可能需要更多臨床研究數據的支持，孕期營養管理對于孕期保健的重要意義已得到業內諸多學者認可。本研究對納入對象的觀察時間較短，只能了解近期妊娠結局的情況，對遠期妊娠結局以及新生兒的生長發育狀況未開展追蹤隨訪，未來可以作為重點研究方向。

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