城鄉醫療保障制度的統籌模式分析

張璐

摘要：隨著城市化進程的推進，城鄉二元醫療保障與經濟社會發展的不適應性漸現。在此背景下，全國各地廣泛開展了統籌城鄉醫療保障的實踐探索。而從參保人福利的角度，受收入、醫保待遇差異的影響，農村居民有效醫療需求不足、醫療負擔過重的現象普遍存在，通過統籌城鄉醫療保障制度來縮小城鄉待遇差距，減輕農村居民醫療消費的收入約束是解決這一問題的關鍵。我國目前正在試點的統籌城鄉醫療保障，只有因地制宜地選擇適合本地實際的統籌模式，才能更好發揮其效用。

關鍵詞：醫療保障;城鄉統籌;福利效應

一、引言

我國的醫療保險制度始于20 世紀50年代初，由機關事業單位的公費醫療、企業職工的勞保醫療和農村的合作醫療組成。改革開放后，隨著經濟體制改革的不斷深化，原來的農村合作醫療逐漸解體，公費醫療負擔過重，而勞保醫療也因企業改制而名存實亡。為此，國家從 80 年代起開始對醫療保險進行了一系列的制度改革與重建，逐步形成醫療保障制度架構：職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險，補充醫療保險、基本醫療保險和醫療救助構成多層次醫療保障體系。截至 2010年底，三項基本醫療保險制度已經覆蓋了全國94.6%的人口，基本上實現了全民醫保的目標。然而，隨著城市化進程的推進，城鄉二元分層被多元化的社會結構所取代，管理體制城鄉分割與就業形式多樣化的矛盾、屬地化管理與人口流動的矛盾、城鄉待遇不均與城鄉需求趨同的矛盾日益突出，城鄉二元醫療保障與社會發展的不適應性逐漸顯露出來，統籌城鄉醫保制度已然成為順應社會結構變革和經濟發展的必然之勢。在此背景下，全國各地廣泛開展了統籌城鄉醫療保障的實踐探索，并取得了一定成效。

二、統籌城鄉醫療保障的必要性

福利經濟學將“福利”定義為消費者和生產者通過市場交易活動所獲得的收益。本文所關注的參保者福利，實際上是參保人購買醫療服務和其他商品或服務時獲得的滿足程度。由于醫療服務需求是源自于健康需要的派生需求，個人效用取決于健康和其他消費而不是醫療服務本身。醫療保障作為一種醫療消費的財務分擔機制，對參保者的醫療費用進行一定比率的共付，減小患者面臨的實際支付價格。自2003年新農合實施以來，城鄉之間的醫療保健支出在逐步縮小，但醫療服務利用的不平等仍然客觀存在，城鄉健康不平等的程度也在加深，醫療消費的有效需求不足。因此，在城鄉收入差距客觀存在的前提下，通過統籌城鄉醫療保障制度來縮小城鄉待遇差距，減輕農村居民醫療消費的收入約束成為解決這一問題的關鍵。

三、統籌城鄉醫療保障的模式歸納

本文認為，統籌城鄉醫保制度是將醫保制度作為一個公共政策或準公共品提供給欲參保的社會成員，其主要目的在于城鄉居民福利水平的縮小和保障醫療消費的機會均等，在總結各統籌地區基金的作用對象、基金的籌資、補償標準以及基金整合情況的基礎上，我們將城鄉醫保的統籌模式分為以下三種：

全統一模式：將職工醫保、新農合、居民醫保合并為一個制度，三項基金并網管理，統籌調劑，制度內部只設一個基金。籌資上，針對不同人群的支付能力采取“費率相同，基數不同”的籌資機制;待遇享受上，所有參保人都采用完全一致的保障項目和補償標準。這種模式雖然無法克服城鄉二元社會結構所形成戶籍身份的區別，但在享受基本醫療保障效益方面卻是一致的。二元分層基金統一模式：這種模式將新型農村合作醫療和居民醫療保險合并為統一的城鄉居民醫療保險制度，兩項基金并網結算，合并管理。這樣，整個制度框架中包含職工和城鄉居民兩個險種，參保者可在兩個險種間自由選擇。籌資上，兩個險種采取不同的籌資機制，職工醫保由單位和個人共同籌資，城鄉居民的保費由個人和財政補貼共同承擔。待遇享受上，兩個險種采取城鄉一致的保障項目，但險種間的補償標準有所差別。這種模式本質上承認戶籍身份、就業與非就業對社會成員在享受醫保制度的社會效益方面的差別，是一種相對公平的醫保統籌制度，我國將在很長時間里以這種醫保統籌模式為主。

二元分層基金分立模式：打通原先的城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項制度的參保渠道，允許城鄉居民自主選擇參保，仍保留不同的籌資標準和補償標準，三個基金獨立運行。此外，還有很多地區將原本歸衛生部門管理的新農合分離出來劃歸人社部門管理，實現了管理資源層面的整合，但仍然保留城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新農合三項制度，并未實現制度層面的統籌。

四、結論及政策建議

由于城鄉二元醫保差異所帶來的醫療服務利用不平等，從平衡城鄉福利水平的視角，統籌城鄉醫療保障制度是縮小城鄉待遇差距，減輕農村居民醫療消費的收入約束的重要措施。實踐中，受地區經濟發展水平、城市化水平和制度基礎的影響不同地區的城鄉醫保統籌制度有著不同的演化路徑。各地在探索適合本地實際的城鄉醫保統籌制度時，應充分考慮到地方財力水平和參保人的繳費能力，因地制宜地選擇城鄉醫保統籌模式。既有區別又不失公平地對待不同情況的城鄉居民，既照顧到貧困的農村居民，又與城鎮職工醫保做好銜接，以梯次化的層次設計建立漸進式的保障架構，逐步縮小城鄉之間醫療保障的差異，向全統一的模式過渡。

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