穩定期慢阻肺患者合并肌少癥時對其生活質量的影響

石勱 呂春健 趙鳳梅 李海燕 李玉梅 任曉霞

摘 要：目的：調查穩定期慢阻肺患者肌少癥的發生情況，分析造成其生活質量下降的影響因素。方法：對220例穩定期慢阻肺患者開展肺功能、體成分、握力、6min步行速度及生活質量問卷（SF-36）等調查，按照亞洲肌肉衰減綜合征工作組肌少癥的定義診斷出合并肌少癥的患者，分析肌少癥對患者生活質量各方面的影響。結果：穩定期慢阻肺患者的生活質量下降，生理領域的影響因素包括年齡、性別、家庭成員是否關注、是否開展康復訓練、病程、呼吸困難分級（mMRC）、GOLD分級、是否多重用藥、低體重、營養素攝入不足、肌少癥;心理領域的影響因素包括年齡、性別、家庭收入、家庭成員是否關注、是否開展康復訓練、病程、mMRC分級、GOLD分級、是否多重用藥、低體重、營養素攝入不足、肌少癥。穩定期慢阻肺患者肌少癥的發生率為23.18%（51/220），男女性患者的發生率分別為18.32%（24/131）和30.34%（27/89），存在統計學差異（χ2=4.297，P=0.038）。肌少癥是患者生活質量的重要影響因素，體現在SF-36各領域評分均存在統計學差異（P均<0.001）。結論：肌少癥嚴重影響慢阻肺患者的生活質量，應重視對患者的骨骼肌質量及功能的評估，營養支持是康復治療的基礎。

關鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;肌少癥;四肢骨骼肌質量指數;生活質量;營養支持

慢性呼吸系統疾病的危害不僅在于肺功能的受損，還表現為全身各組織器官的伴發癥狀出現并加重，其中營養失衡在全身表現中更加突出[1]。近年來，越來越多的學者呼吁，慢性呼吸系統疾病患者出現營養失衡且進一步加重時，應進行人體測量，評估身體成分的變化[2]。呼吸系統疾病的營養失衡通常包括肌肉質量的喪失，這是肌肉功能障礙發生的重要因素，與肌肉力量和耐力有關，對患者的生活質量和預后產生負面影響[3-5]。亞洲肌肉衰減綜合征工作組（AWGS）綜合考慮了骨骼肌質量指數、握力、6 min步行速度三項指標，給出肌少癥的診斷[6]。本研究旨在發現穩定期慢阻肺患者中肌少癥的發生情況，分析慢阻肺合并肌少癥對患者生活質量的影響程度，為慢阻肺營養評估方法提供科學依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年7月—2019年12月隨訪的200例穩定期慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者。COPD的診斷符合中華醫學會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》（2013年修訂版）[7]診斷標準。患者的年齡為44～88歲，平均年齡68.03±6.67歲。200例患者均進行一般資料、人體成分分析、肺功能檢查、6 min步行速度（6MWT）、mMRC及SF-36的調查。

1.1.1 納入標準 第一診斷為 COPD 穩定期的患者，符合第1秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）<70%;不論患者年齡大小、病程長短。所有納入的 COPD 患者必須是經調查者講解后，能夠理解并獨立完成肺功能、人體成分、握力、6MWT、mMRC、SF-36問卷的患者。

1.1.2 排除標準 COPD急性加重期，合并有急性心肌梗死，腦梗死，充血性心力衰竭，嚴重肝、腎慢性疾病和腫瘤;嚴重的肌肉骨骼疾病導致身體活動能力受限;老年癡呆，意識不清晰，有精神障礙或神經病史;填寫問卷有困難、無法正常交流者。

1.2 方法

1.2.1 社會學資料、疾病情況、生活習慣問卷調查 患者自行填寫，內容包括年齡、婚姻狀況、文化程度、職業性質、家庭收入、家庭成員是否關注、病程、合并癥、聯合用藥、健康教育、康復訓練、運動習慣、睡眠質量、吸煙、飲酒、膳食攝入情況等。

1.2.2 肌少癥診斷 按照AWGS[6]對肌少癥的定義，分別對每位患者進行人體成分、6MWT的測定。判定標準：四肢骨骼肌質量指數（ASMI）采用BIA法，男性<7.00 kg/m2、女性<5.70 kg/m2;握力：男性<26 kg、女性<18 kg;6MWT<0.8 m/s。（1）采用韓國杰文IOI353人體成分分析儀測量人體成分，取體質量指數（BMI，kg/m2）、ASMI（kg/m2）。（2）采用Camry電子握力計測量患者主力手的最大握力，囑其站立位，用最大力度握柄，測量2次，取最大值，單位kg。（3）6MWT：要求測試區域地面堅硬、筆直平坦、折返長度為30 m，測試時無干擾。試驗時，按下計時器計時的同時，患者自起點開始根據自身情況按日常活動步速行走，在30 m終點處轉身折返，每次患者回到起點均應記錄往返的周期數。試驗過程中，如果患者出現疲乏、頭暈、胸痛、不能耐受的呼吸困難、下肢抽搐、出冷汗、面色蒼白等，應立即停止試驗。試驗結束時，喊“停”并讓患者停止不動，在患者停下的位置做標記。試驗結束后，計算患者的6MWT。

1.2.3 肺功能檢查 選用德國耶格公司生產的 Master Screen 肺功能儀，支氣管舒張劑選用葛蘭素史克公司生產的硫酸沙丁胺醇氣霧劑。在吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%表明存在氣流受限。根據GOLD分級標準將200例患者分為Ⅰ～Ⅳ共四級，對應氣流受限程度為輕度、中度、重度、極重度。

1.2.4 呼吸困難分級 采用英國醫學研究委員會呼吸困難量表評價患者的呼吸困難嚴重程度。分為0～4共五個分級，由患者根據自身狀況自行選擇分級。mMRC分級≥2表明癥狀較重。

1.2.5 生活質量調查[8] SF-36從生理機能（PF）、生理職能（RP）、軀體疼痛（BP）、一般健康狀況（GH）、精力（VT）、社會功能（SF）、情感職能（RE）、精神健康（MH）等8個方面全面概括了被調查者的QOL。其中，PF、RP、BP、GH屬于生理（PCS）領域;VT、SF、RE、MH屬于心理（MCS）領域。問卷的計分是先計算原始分數，再用標準化公式計算轉化分數。每一方面、各個領域最大可能評分為100分，最小可能評分為0分。得分越高，所代表的生命質量越好。

1.3 統計學方法

數據采用SPSS 17.0軟件包進行統計學分析。計量資料以±s表示，計數資料以計數或率表示，考察各組間觀察指標是否存在統計學差異時，正態分布資料用t檢驗或單因素方差分析，非正態分布資料用非參數檢驗。所有統計資料均采用雙側檢驗，P<0.05認為差異存在統計學意義。

2 結果與分析

2.1 人口學資料

調查期間共220例患者符合納入標準，年齡為44～88歲，平均年齡68.03±6.67歲;其中男性患者131人，占59.55%，女性患者89人，占40.45%。男女患者在年齡、婚況、文化程度、職業性質、GOLD分級、mMRC方面未見統計學差異。

2.2 穩定期慢阻肺患者的肌少癥發生情況

按照AWGS的肌少癥定義，本次研究對象的肌少癥發生率為23.18%（51/220）。男性患者的發生率為18.32%（24/131），女性患者的發生率為30.34%（27/89），男女患者發生肌少癥存在統計學差異（χ2=4.297，P=0.038）。

2.3 穩定期慢阻肺患者生活質量的受損情況

與中國一般人群常模比較，除MH、PCS外，慢阻肺患者的PF、RP、BP、GH、VT、RE 6個方面以及MCS領域評分均較低，具有統計學差異（P<0.01）（表1）。

2.4 穩定期慢阻肺患者生活質量的單因素分析

2.5 穩定期慢阻肺患者生活質量的多因素分析

將單因素分析中P<0.05的變量納入多因素Logistic回歸模型分析。穩定期患者PCS的正向影響因素包括康復訓練，負向影響因素包括病程長、mMRC分級、營養攝入不足、低體重和合并肌少癥。MCS的正向影響因素包括家庭關注和康復訓練，負向影響因素包括病程長和合并肌少癥（表3）。

2.6 肌少癥對穩定期慢阻肺患者生活質量的影響

由表4可見，51例合并肌少癥的穩定期慢阻肺患者的生活質量受損較嚴重，表現在與未合并肌少癥的患者相比，PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH 8個方面差異均具有統計學意義（P<0.001）。

3 討論

劉愛玲等[9]研究發現，慢阻肺患者的生活質量較我國正常人顯著下降，在生理領域表現更為明顯，其中年齡、教育程度、肺功能和BMI是影響患者生活質量的因素，建議將SF-36納入慢阻肺的評估體系中。劉欣欣等[8]研究發現，肺功能各項指標與SF-36量表中3個方面存在相關性，而呼吸困難嚴重程度則與7個方面存在相關性，因此得出mMRC分級比肺功能指標在慢阻肺生活質量評價中更具預測價值。

營養不良是慢性阻塞性肺病最常見的并發癥，且在全身癥狀中最為直觀，表現為能量和營養素攝入不足[10]。一方面，來自北美和中歐北部的慢阻肺患者營養不良發生率為15%～50%[11]，而地中海地區的發生率較低，只有3%～20%[12]，這一差距除了被解釋為營養不良的診斷標準不同外，不同的生活方式也是重要的因素[4，13]。值得注意的是，營養缺乏與慢阻肺的肌肉功能障礙密切相關，慢阻肺四肢肌肉障礙患病率為20%～30%，呼吸肌功能障礙患病率為20%～45%[14-15]。營養評估應重視營養狀況與機體功能的關系，肌肉質量和力量，以及運動能力的綜合評估成為研究熱點[16-17]。

2016年，亞洲肌少癥工作組明確了肌少癥的診斷標準，涉及四肢骨骼肌質量、握力、步速三方面，分別代表了肌肉的質量、力量和功能[18]。除了增齡造成的生理性肌肉減少外，慢阻肺的慢性炎癥反應、缺氧、高分解代謝等加重了肌少癥的發生，達到15%～40%[17]。慢阻肺急性發作常伴有體重的大幅度下降，進入穩定期的慢阻肺患者同樣面臨著體重及骨骼肌進一步丟失的風險，本研究發現，穩定期慢阻肺患者肌少癥的發生率為23.18%，男女間存在較大的差異，肌少癥對患者的生活質量造成了很大的損傷，量表的8個方面（2個領域）均受到累及。肌少癥可以作為預測慢阻肺生活質量的指標應用于臨床觀察。

肌少癥與慢阻肺之間存在相關性，對慢阻肺患者開展肌少癥篩查，身體成分測定比單純測量體重更為全面，肌肉功能障礙則需要包括肌肉力量和耐力的測定[19]。慢阻肺的綜合治療應涵蓋改善生活習慣、飲食補充劑以及在某些特殊情況下使用促進合成代謝的藥物等，營養支持與康復訓練有效結合，是延緩疾病進展的關鍵點，值得重視。

參考文獻

[1]Vogelmeier CF，Criner GJ，Martinez FJ，et al.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report：GOLD executive summary[J].Arch Bronconeumol，2017，53（3）：128-149.

[2]Gea J，Barreiro E.Nutritional abnormalities and chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Tuberc Lung Dis，2019，23（5）：531-532.

[3]Troosters T，Langer D，Vrijsen B，et al.Skeletal muscle weakness，exercise tolerance and physical activity in adults with cystic fibrosis[J].Eur Respir，2009，33（1）：99-106.

[4]Matkovic Z，et al.Nutritional status of patients with chronic obstructive pulmonary disease in relation to their physical performance[J].COPD，2017，14（6）：626-634.

[5]Gea J，Casadevall C，Pascual S，et al.Clinical management of chronic obstructive pulmonary disease patients with muscle dysfunction[J].J Thorac Dis，2016，8（11）：3379-3400.

[6]Chen LK，Liu LK，Woo J，et al.Sarcopenia in Asia：consensus report of the Asian Working Group for Sarcopenia[J].J Am Med Dir Assoc，2014，15（2）：95-101.

[7]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中華結核和呼吸雜志，2013，36（4）：255-264.

[8]劉欣欣，王浩彥，徐秋芬，等.SF-36在我國COPD患者中應用的評價[J].中國醫師進修雜志，2006，29（12）：28-30.

[9]劉愛玲，陶曉南，辛建保，等.SF-36量表在COPD患者生存質量評估中的應用[J].中國康復醫學雜志，2008，23（11）：1017-1021.

[10]Vermeeren MA，et al. Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD[J].Respir Med，2006，100（8）：1349-1355.

[11]Wan ES，et al.Genome-wide association analysis of body mass in chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Cell Mol Biol，2011，45（2）：304-310.

[12]Balcells E，Antó JM，Gea J，et al.Characteristics of patients admitted for the first time for COPD exacerbation[J].Respir Med，2009，103（9）：1293-1302.

[13]Ausín P，et al.Sex differences in function and structure of the quadriceps muscle in COPD patients[J].Chron Respir Dis，2017，14（2）：127-139.

[14]Celli BR，Cote CG，Marin JM，et al.The body-mass index，airflow obstruction，dyspnea，and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease[J].N Engl J Med，2004，350（10）：1005-1012.

[15]Clark CJ，et al.Skeletal muscle strength and endurance in patients with mild COPD and the effects of weight training[J].Eur Respir J，2000，15（1）：92-97.

[16]Jones SE，Maddocks M，Kon SS，et al.Sarcopenia in COPD：prevalence，clinical correlates and response to pulmonary rehabilitation[J].Thorax，2015，70（3）：213-218.

[17]Vilaró J，et al.Global muscle dysfunction as a risk factor of readmission to hospital due to COPD exacerbations[J].Respir Med，2010，104（12）：1896-1902.

[18]Chen LK，Lee WJ，Peng LN，et al.Recent advances in sarcopenia research in Asia：2016 update from the Asian Working Group for Sarcopenia[J].J Am Med Dir Assoc，2016，17（8）：767e1-767e7.

[19]楊光照，汪宇.老年慢性阻塞性肺疾病與肌少癥[J].實用老年醫學，2020，34（3）：209-211.