加速康復外科在肝泡型包蟲病肝切除術圍術期護理中的應用

馬 潔，孫媛萍，樊海寧，任 利

（青海大學附屬醫院，青海810001）

加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是目前對臨床圍術期優化管理的全新理念。ERAS 通過采用一系列的處理措施，包括微創手術技術開展、術前液體管理、科學規范鎮痛、合理調節飲食和鼓勵術后早期活動等，以減少手術病人生理和心理的創傷應激反應以及相關術后并發癥，使病人住院時間縮短，最終達到快速康復的目的[1]。自1997 年首次提出ERAS 以來，ERAS 已在肝膽外科、泌尿外科、婦產科、脊柱骨科、乳腺外科、心胸外科、胃腸外科等多個外科領域開展[2‐4]。肝泡型包蟲病是青海省三江源地區高發的一種地方病，又稱為蟲癌，死亡率較高，根治性切除是當前肝泡型包蟲病病人的首選治療方案[5]，這類手術復雜、難度大，對機體的創傷大，據報道實施ERAS 可降低手術后感染發生率和病死率，縮短住院時間[6]，但目前將ERAS 理念應用于包蟲病病人圍術期的報道較少。本研究收集青海大學附屬醫院肝膽胰外科2015 年1 月—2016 年1 月接受肝泡型包蟲肝切除術的病人60 例，分為ERAS 組（30 例）和對照組（30 例），通過兩組病人術后肝功能恢復狀況、住院時間、住院費用、術后并發癥發生率等指標的對比研究，明確ERAS理念在肝泡型包蟲病肝切除術病人中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2015 年1 月—2016 年1 月就診于青海大學附屬醫院肝膽胰外科的肝泡型包蟲病病人隨機分為ERAS 組及對照組，其中ERAS 組病人手術期采用加速康復外科方案，對照組采用傳統方式。最終共收集到60 例病人，ERAS 組及對照組各30 例，且入組病人均未死亡。納入標準：病人均接受肝切除術，術后病理結果證實為肝泡型包蟲??；年齡<65 歲；肝功能Child‐Pugh 分級為A 級或B 級。排除標準：有肝切除禁忌證、嚴重基礎病的病人。兩組病人年齡、性別、肝功能Child‐Pugh 分級及手術方式比較,差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 ERAS 組與對照組肝泡型包蟲病病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 術前1 d 告知病人手術方式及術前注意事項，于術前1 d 下午開始行腸道準備，至排泄物為稀水樣。所有病人均需禁食超過8 h,禁飲超過6 h。術前常規留置胃管，于術后肛門排氣后拔除；術前常規留置尿管，于術后開始下床活動后拔除。術前常規使用麻醉藥物；術中單純采用全身麻醉，對病人術中的輸液量及體溫控制無嚴格要求，術中常規放置腹腔引流管。術后每日補液量為3 000～3 500 mL，用鎮痛泵鎮痛，并按需使用鎮痛藥物（特耐）。所有病人術后下床活動時間不做要求，并且需肛門排氣后才開始進食流質飲食，并逐漸過渡到正常飲食狀態。術后早期進行腸內營養可以有效降低高分解代謝狀態，對緩解手術病人術后惡心、嘔吐及腸麻痹癥狀效果顯著[7]。病人均于術前30 min 常規預防性使用抗生素，若手術時間超過3 h，則術中再加用1 次抗生素。

1.2.2 ERAS 組

1.2.2.1 術前措施 術前2 d 對病人、家屬及相關陪護人員進行ERAS 內容的培訓，培訓方式主要包括口頭表述、幻燈片展示、視頻講解等。ERAS 宣教內容全面，主要包括：①術后病人的飲食控制、早期活動內容、術后疼痛及呼吸管理；②麻醉和手術過程；③預設的出院標準；④隨訪時間安排和再入院途徑。所納入病人均簽署專門的ERAS 協議書。通過ERAS 理念指導下的術前宣教，能夠減輕病人圍術期的恐懼和焦慮情緒，能夠增加病人的依從性[8]。首先，ERAS 組病人的術前宣教較傳統宣教更全面易懂，并且宣教內容廣泛，宣教方式多樣，除傳統的口頭教育之外，幻燈片展示、視頻教學、真人模擬等多種形式更容易被病人及家屬接受，能為病人在圍術期提供強有力的心理支持。所有病人術前不做腸道準備，不留置胃管，于術前6 h 開始禁食，術前2 h 開始口服10%葡萄糖溶液250～500 mL。通常需要肝切除術的肝泡型包蟲病病人本身就存在不同程度的肝功能損害，再加上肝泡型包蟲病病人可能存在肝糖原儲備減少，傳統理念的術前腸道準備及過早禁飲禁食不僅可能會誘發病人術后低血糖，甚至加重術后應激，增加術后的分解代謝，增加術后產生胰島素抵抗的風險[9]。已有研究表明，糖類在腸道吸收后通過門靜脈進入肝臟，能夠促進肝臟合成代謝，增加肝糖原儲備；同時抑制糖異生，減少蛋白質代謝，最終達到維持肌肉組織的正常功能、保持體內的氮平衡、顯著降低術后胰島素抵抗發生率的目的[10‐11]。尿管須在手術中麻醉顯效后置入，并且于術后12 h 內拔除。

1.2.2.2 術中措施 術中密切監測病人體溫，并且應用保溫毯、溫蒸餾水沖洗腹腔、液體加溫輸注等方法，力求使病人體溫維持在36.5～37.5 ℃。肝臟作為人體最大的能量代謝器官，為其他組織器官的代謝提供能量底物。若術中病人出現低體溫，一方面會增加心臟負荷，促進肝臟細胞發生脂質過氧化，降低酶及機體免疫細胞活性，減少肝糖原分解及糖原異生等[8]；另一方面，當病人復溫后，體內腎上腺素和兒茶酚胺的釋放增加，從而加重術后機體應激反應狀態。因此，維持病人術中體溫可以降低因嚴重低溫引發凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒致死三聯征的風險。應用中胸段硬膜外阻滯麻醉聯合全身麻醉（使用短效麻醉藥）的麻醉方式，并且不使用或盡量減少使用阿片類鎮痛藥，能夠有效減少肝切除術產生的應激信息傳導到下丘腦，減少交感神經興奮，從而減少腎上腺素和兒茶酚胺的釋放，使病人術后的應激反應減輕。盡量保證病人在手術后快速蘇醒，既有利于病人呼吸功能的恢復，也能促進術后早期下床活動。限制術中液體輸入。研究證實，大量晶體液的輸入會引起心功能不全及外周組織水腫；限制術中液體輸入，這樣可以有效降低心功能不全及外周組織水腫風險，減少術后腹腔積液的形成，從而加快術后病人恢復。術中應用精準外科技術，合理應用肝門阻斷方法，可顯著降低病人圍術期并發癥發生率及病死率，提高手術安全性和遠期療效[12]。在精細手術、止血滿意、病人全身情況較好時可不常規放置引流管。

1.2.2.3 術后措施 術后若放置引流管，應盡早拔除。術后每日輸液量控制在2 000 mL 以內，適當應用中分子量的羥乙基淀粉、白蛋白等膠體液并予小劑量利尿劑，維持水、電解質和酸堿平衡。所有病人于術后6 h開始床上活動，術后12 h 開始下床活動，第1 天下床活動不少于4 次，以后逐漸增加活動次數。手術結束后6 h 進水，術后12 h 開始進流食，術后早期加用腸內營養液（如瑞素），以后根據病人的恢復程度逐漸過渡為半流質飲食到正常飲食。通過早期床上活動及早期進食，不僅可以防止病人由于長期臥床導致墜積性肺炎的發生以及下肢深靜脈血栓的形成；而且可以促進病人腸蠕動，加快腸道功能恢復；并且有利于排尿，防止尿潴留及泌尿系統感染。術后充分的鎮痛是病人早期下床活動的關鍵。術后采用鎮痛泵聯合非甾體抗炎藥（特耐）鎮痛，術后第3 天拔除鎮痛泵。術后3～4 d 每日應用地塞米松10 mg。

1.3 觀察指標 記錄兩組病人手術時間、住院天數、住院費用、術后并發癥發生情況并且定期檢測病人肝功能指標。出院標準：病人一般狀況良好，生命體征平穩，實驗室指標提示肝功能大致正常，白細胞計數不高；切口無感染，愈合良好，無紅、腫、熱、痛炎性表現，不必等待拆線；病人能生活自理，并正常經口進食，大小便均正常。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0 軟件分析數據。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料則采用χ2檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組術后情況比較 兩組病人在圍術期無死亡病例，術后均達到出院標準。ERAS 組與對照組手術時間比較差異無統計學意義（P>0.05），ERAS 組與對照組病人住院天數、住院費用比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后情況比較（±s）

表2 兩組術后情況比較（±s）

組別對照組ERAS 組t 值P例數30 30手術時間（h）5.2±1.9 5.0±1.6 0.883 0.381住院天數（d）13.2±3.1 9.2±2.7 4.880<0.001住院費用（萬元）2.5±0.6 1.8±0.4 4.295<0.001

2.2 兩組病人術后肝功能情況比較 兩組病人術后1 d、3 d、5 d 的谷氨酸氨基轉移酶（ALT）、膽紅素、清蛋白水平比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。所有病人隨訪2～12 個月，無因術后并發癥再次手術或住院病人。

表3 兩組術后肝功能情況比較（±s）

表3 兩組術后肝功能情況比較（±s）

時間術后1 d例數30 30術后3 d 30 30術后5 d組別對照組ERAS 組t 值P對照組ERAS 組t 值P對照組ERAS 組t 值P 30 30 ALT（U/L）322.4±60.1 221.2±31.3 9.893<0.01 301.9±40.2 255.9±37.7 5.062<0.001 150.6±31.7 60.1±30.6 15.671<0.01膽紅素（μmol/L）34.9±7.8 22.1±6.2 7.998<0.01 33.3±7.1 28.1±6.5 3.032 0.004 30.4±6.5 20.4±8.4 3.747<0.01清蛋白（g/L）32.9±5.1 37.2±5.6-4.198 0.045 29.9±6.1 34.5±5.0-2.088 0.041 30.4±4.6 36.2±3.4-2.361<0.01前清蛋白（g/L）100.0±8.9 104.4±9.1-0.888 0.387 111.4±6.5 122.5±7.3-6.589<0.01 98.4±9.0 102.6±8.1-1.906 0.058

3 討論

ERAS 經過近20 年的臨床應用與研究，發現其在減少手術應激[13]和手術并發癥發生[14]、縮短住院時間[15]等方面具有顯著優勢。目前已被廣泛應用于肝膽胰外科、胃腸外科、泌尿外科、婦科、骨科、胸心外科及乳腺甲狀腺外科等領域[16‐20]。但ERAS 在針對肝泡型包蟲病中是否同樣發揮作用，目前尚未見相關臨床報道。本研究發現ERAS 組術后前白蛋白含量顯著高于對照組，這說明ERAS 組病人術后應激反應較對照組輕，減輕了術后應激反應對病人造成不良的影響。

綜上所述，肝泡型包蟲病病人肝切除術圍術期應用ERAS 理念指導管理可以加快術后肝功能恢復，縮短住院時間，減少醫療費用，最終達到加速康復的目的。