人口老齡化與可持續老年照護體系的建立

李時華　王璐

摘要：自20世紀末跨入老齡化社會以來，我國老齡、高齡人口增長迅速，養老問題日益嚴峻。人口老齡化在影響我國經濟持續穩定增長的同時，也對現行老年照護體系構成了挑戰。重新審視相關制度，立足統籌城鄉戰略高度，完善并創新相關制度設計，逐步形成一個有效且可持續的老年照護體系是當前我國政府面臨的一項緊迫任務。

關鍵詞：人口老齡化;老年護理;養老服務

一、我國人口老齡化及經濟影響

（一）跨入老齡化社會后老年人口持續增長

自20世紀末進入老齡化社會以來，我國老年人口總量和比重持續增長。2000年至2018年，65歲及以上老年人口總量由0.8821億增加到1.6658億，占總人口比重由7.0%上升至17.9%，老年撫養比由9.9%上升至16.8%。未來一段時間，老齡化程度將會持續加深。據相關研究預測，65歲及以上人口到2034年將超過2.89億，老年撫養比將超過20%。我國以最快的老齡化速度成為了目前世界上老年人口規模最大的國家，“未富先老”特征明顯。

為扭轉老齡化趨勢，我國從2016年1月1日開始實施了開放二胎政策，結束了長達三十多年的獨生子女政策時代。然而，這三年新生人口并沒有出現快速增長。2016～2018年人口出生率分別為12.95‰、12.43‰、10.94‰。其中，2018年人口出生率是新中國成立以來最低的一年，且2.4949億的60歲及以上老齡人口數量首次超過2.486億的少兒人口數量。由于價值觀、生理心理以及經濟社會大環境等多因素影響，我國不太可能立即改變獨生子女的社會規范，“開放二胎”政策措施對遏制老齡化趨勢從短期來看作用有限。日本和新加坡等其他國家的經驗也表明，隨著各國變得更加富裕，越來越多的公民將推遲生育，或為了注重職業和其他目標而放棄生育。

（二）人口老齡化的經濟影響

從長期來看，人口老齡化對經濟增長會產生不利影響。首先，人口老齡化通過減少勞動力和資本積累來影響經濟增長。老年人口比例增加，相應地勞動力人口比例下降，成年人人均產出下降。同時，老年人口增加，政府社會保障支付負擔也會加重。這意味著整個經濟體的勞動力和資本積累相應會減少。經濟增長理論表明，勞動力和資本是影響經濟增長的兩大要素，資本積累和勞動力增加都會導致總產量增加。因此，老年人口比例的增加會通過減少勞動力和資本的積累來對潛在經濟增長產生負面影響。該結論也得到了一些實證支持。如，日本是世界上老齡化最嚴重的國家，1996年勞動適齡人口開始下降，到2018年，65歲及以上老年人口比例超過了27%。自20世紀90年代以來，人口老齡化一直被認為是日本儲蓄率和產出下降的根本原因。

其次，人口老齡化通過對生產效率較低的老年照護服務需求的增加來影響經濟增長。可以預見，人口老齡化將會導致像糖尿病、心血管疾病等各種慢性疾病患病率大幅增加，因為這些疾病在老年人中更為常見。例如，據估計，在我國，從2015年到2030年，心血管疾病的患病率預計將增加40%。慢性疾病不僅會導致醫療直接成本增加，而且還會產生大量間接社會經濟成本，例如降低勞動生產率以及產生無償性護理人員就業的損失等等。因此，經濟總生產率受到人口年齡結構的影響，特別是人口老齡化導致對生產效率不高的服務需求的增加，如醫療保健之類的公共服務或政府資助的老人照護服務。

（三）為減少人口老齡化負面經濟影響政府可采取的措施

政府采取一些行動可以部分抵消人口老齡化的消極影響。首先，努力提高婦女的勞動參與率、延長退休年齡的措施可以增加勞動者在總人口中的比重。其次，針對國內國際之間更靈活的人口遷移政策，也有助于解決勞動力短缺問題。再次，相關且高質量的技術和職業培訓方案及終身學習機會可以使工人跟上技術進步步伐，減少可能出現的技能不匹配問題。最后，建立有效的養老金、醫療保健和老年照護制度，以滿足老齡化社會日益增長的需求。

二、我國建立可持續老年照護體系的緊迫性及政府的行動

（一）建立可持續老年照護體系的緊迫性

一般來說，老年人護理服務需求高度依賴于年齡，且隨壽命延長而增加。在經合組織的許多國家，80歲及以上的人占老年護理服務使用者的50%。在我國，2016年約有2400萬人年齡在80歲以上，占老年人口的20%以上，今后幾十年內這一比例將會穩步上升。這預示著老年護理服務的需求將會持續上升。相反，目前我國老年護理制度普遍不完善，無法充分滿足老年人需求。其中，大多數老年人日常活動需要的援助主要來自家庭成員。盡管社區居家養老中心也為居家老人提供護理服務，使其家庭成員能夠重返勞動力市場，但其作用有限。而且，家庭“少子化”、成年子女外出務工等原因使獨居老人數量大幅度增加，從而給以家庭為基礎的老年護理模式帶來了挑戰。另一方面，過度依賴家庭成員的護理服務將加劇勞動力減少，也會相應降低總生產率。沒有家庭成員且無人照顧的老年人可能會遭受更大生產力損失，可能承擔更大醫療費用。總之，隨著人口老齡化程度加深，我國社會經濟發展會面臨巨大壓力。對政府部門來說，當前最緊迫的一項任務就是，努力建立一個高效且可持續的老年照護體系。

（二）政府已采取的行動

為積極應對人口老齡化，滿足老年人日益增長的照護需求，中央和地方各級政府已采取行動，努力改善對老年人的社會保障。“十二五”規劃中提出了發展老年人照護體系的戰略目標，即建立以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的三級養老服務體系，拓展養老服務領域，實現養老服務從基本生活照料向醫療健養、精神慰藉等方面延伸。該戰略強調了居家養老的基礎和核心作用，90%的老年人應居家養老。同時，社區和機構分別承擔7%、3%的老年人的養老服務供給。這一戰略符合國際趨勢，以家庭為基礎的照護被認為更能滿足許多老年人的需要。相比機構養老，其成本效益更高。2013年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》的出臺，使我國養老服務業發展目標更加得以明確：至2020年，全面建成功能完善、規模適度、覆蓋城鄉的以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐的養老服務體系。2019年10月，黨的十九屆四中全會審議通過的《決定》對養老服務體系建立的原則及具體內容進行了細化。在堅持普惠和托底原則基礎上，首次提出了“統籌城鄉”概念，將養老服務問題提高到了一個新境界。明確指出，要健全統籌城鄉的可持續基本養老和醫療保險制度，完善老年人關愛服務體系，加快建設居家社區機構三者相協調、醫療養老康復三者相結合的養老服務體系。在中央政府的指導下，地方各級政府也積極主動地相繼出臺了有關政策，推出了一系列舉措，推動了各地養老服務體系的形成和發展，取得了一定成效。

盡管這樣，相對于龐大的養老照護服務需求，目前我國老年人照護服務供需總量和結構性失衡、城鄉差距較大等問題還是比較突出。近幾年來，為緩解養老服務供給問題，許多地方優先考慮了機構養老的發展，使機構養老服務得到了迅速擴大。我國民政事業發展統計公報數據顯示，截至2018年年底，全國各類養老機構和設施16.8萬個，比2017年增長3.3%。其中，注冊登記的養老機構比2017年增長10.0%。相比機構養老服務供給的擴張速度，以家庭和社區為基礎的養老服務顯得嚴重不足，且城鄉差距明顯。這些問題的存在突顯出目前養老服務制度設計存在的一些缺陷。

三、我國現行老年照護體系的弊端及政策含義

（一）突出弊端

從整體來看，現行老年照護體系存在三大突出問題。第一，政府補貼制度設計不太合理。從目前政策看，促進老年照護體系建設的政府補貼對象主要針對服務提供者，特別是針對機構養老。這些補貼通常是在投入基礎上進行的，例如用于建造設施或增加床位的數量的補貼。與此同時，針對受益者和照顧服務補貼的覆蓋面和福利水平普遍較低，補貼也沒有考慮服務質量。雖然生活在最低生活標準之下的老年人可以在公共機構接受補貼護理服務，但其余的老年人只限于擁有接受私人部門或非營利機構所提供服務的機會，其中許多機構不向需要護理的老年人提供護理服務。第二，缺乏統一的服務標準和標準化的護理需求評估機制。目前，許多地方由于缺乏統一的服務標準和標準化的護理需求評估機制，服務供給不一定是基于需求者角度來考慮的，導致了沒有護理需要的老人在使用服務，而有需要的人無法得到充分護理服務的局面。如果沒有這些標準化系統，也很難監測所提供服務的情況。此外，護理服務的質量普遍較低，特別是私營機構。其原因有很多，如財政能力和支助不足、對護理服務監測不力、人力資源有限和未經培訓等。第三，專業人員嚴重短缺。熟練老人護理服務工人短缺是約束服務供給增加和服務質量改善的一個關鍵因素，尤其是在家庭和社區護理服務方面。根據目前在日本的觀察，假設大約三名老年人由一名工人照顧，將需要約800萬至1000萬名護理人員的職位。然而，目前我國從事老年人護理服務的人數不到30萬人，主要是在機構養老單位中工作。只有數量有限的職業培訓學校和大學將老年人護理課程納入其方案，協調和提供適當的老年人照料服務的管理培訓很少。此外，鼓勵培訓家庭照顧者的政策也沒有出臺。

（二）政策含義

為避免這些弊端，政府需要采取行動。有效且可持續老年照護體系的成功建立和完善需要一整套更成熟更定型的制度作保障，從而將制度優勢轉化為治理效能。第一，進一步完善老年人護理服務補貼計劃，更多關注服務和績效。應加強以產出為基礎的補貼制度，以創造更好的財政激勵機制。為滿足以居家和社區為基礎的護理服務充足供給的緊迫需要，必須對鼓勵服務提供者的財政激勵措施進行創新。補貼計劃應更多側重于服務和業績，對接受護理服務的對象進行補貼，而不是對床位進行補貼。這將有助于加強以家庭和社區為基礎的老年人護理服務的財政可行性，因為這些業務通常沒有床位或少量床位。此外，向受益人提供的補貼，如憑證方案可預期通過市場機制的作用使服務質量得以改善。在加拿大、中國香港、日本和新加坡這些國家，以家庭和社區護理服務為重點的財政激勵措施已經得到了加強。第二，必須建立一個涵蓋護理需求評估、明確的老年人護理服務標準以及提供服務績效監測的系統。制定相關條例對于確保公共或私營服務提供者提供的服務的充分性和質量也至關重要。第三，制定針對護理服務管理人員和提供者的人力資源開發戰略。人力資源開發對于確保提供足夠的老年人護理服務至關重要。如，政府可以通過制定專門的職業和高等教育培訓方案，大力培養專業的老年護理和管理人員，提高相關工作的專業化程度。采取教育補助金和支持明確職業發展的財政獎勵，吸引受訓人員和留住該部門優秀人員。

“經國序民，正其制度”。制度關系著一個國家社會經濟各方面的發展。為積極應對人口老齡化，政府高層必須對現行老年照護體系的有關制度進行重新審視，立足于城鄉統籌戰略高度，對現有制度進行改革和創新，逐步形成一個有效且可持續的老年照護體系，從而使“老有所養、老有所醫”的目標得以順利實現。

參考文獻：

[1]中國統計局.中國統計年鑒2019[M].北京：中國統計出版社，2019.

[2]世界銀行國別數據庫. https：//data.worldbank.org.cn/country/japan？view=chart.

[3]K.Otsu and K.Shibayama.Population Aging and Potential Growth in Asia. Asian Development Review，2016，33（02）56-73.

*基金來源：湖南省教育廳一般項目“基于嵌入理論的醫養結合養老服務有效供給研究”（項目編號：18C0076）。

（作者單位：湘潭大學商學院）