社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合問題研究

王藝佳

內(nèi)容摘要 醫(yī)療保障制度在社會保障制度中占據(jù)著非常重要的地位，其與人們的身體健康和社會的經(jīng)濟發(fā)展有直接的聯(lián)系。具體來說，醫(yī)療保障制度包括商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險，兩者與整個社會的穩(wěn)定有直接關(guān)系，無論是哪一項醫(yī)療保障制度，都在一定程度上彌補了社會經(jīng)濟損失，但是兩者也存在一定的差異。在各個國家的醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險是共存的，共同發(fā)揮作用，因此，為了能夠更好地滿足人們的需求，應(yīng)將兩者進行有效結(jié)合。介于此，文章主要對社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合問題進行了研究，以供參考。

關(guān)鍵詞 社會醫(yī)療保險 商業(yè)醫(yī)療保險 結(jié)合 醫(yī)療體系

1 引言

現(xiàn)如今，我國人口老齡化現(xiàn)象越來越明顯，老年人口數(shù)量在不斷增加，而醫(yī)療保險作為保障與維護人民基本生活條件的醫(yī)療保障手段，其重要性也得到了凸顯，合理利用醫(yī)療保障制度中的社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險，能夠有效解決“看病難、看病貴”的社會問題，因此，為了能夠更好地滿足人們的就醫(yī)需求，減輕企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)，應(yīng)將社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險有機結(jié)合，在切實貫徹執(zhí)行社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，穩(wěn)步推進商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)調(diào)、持續(xù)地發(fā)展。

2 社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的概念

2.1 社會醫(yī)療保險的概念

社會醫(yī)療保險在經(jīng)過勞動社會保障部門進行定義后，其具體指的就是在人們的身體健康出現(xiàn)問題時，由社會或者國家給予個人一定基本的生活幫助、物質(zhì)幫助，換言之，就是為其提供定量的經(jīng)濟補償、醫(yī)療補助等的一種社會保障制度。社會醫(yī)療保險屬于社會保險中的一種，所以其具備社會保險的一些特點，如強制性、社會性、非營利性等。目前，我國社會醫(yī)療保障制度主要包括新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)醫(yī)療保險兩個部分。

2.2 商業(yè)醫(yī)療保險的概念

商業(yè)醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體系的組成部分，其具體指的就是，被保險人在有效的保險期內(nèi)因疾病、意外傷害等所產(chǎn)生一定的醫(yī)療費用時，或因為疾病、意外傷害致殘而減少經(jīng)濟收入時，對其進行一定經(jīng)濟性補償?shù)囊环N商業(yè)保險。

相對于社會醫(yī)療保險的強制性、非營利性而言，商業(yè)醫(yī)療保險是保險雙方在自愿、平等的基礎(chǔ)上達(dá)成的，保險雙方按照義務(wù)、權(quán)利中的規(guī)定成立經(jīng)濟契約關(guān)系，是非強制性且以營利為目的的保險，是對社會醫(yī)療保險的有效補充。商業(yè)保險中，保險公司作為賣方，而政府、企業(yè)、民間組織及個人等多個主體則作為買方，通常情況下，買方購買的保險金額越高，其所享受的保障內(nèi)容也就越多。

3 社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合存在的問題

3.1 商業(yè)醫(yī)療保險在輔助城鎮(zhèn)醫(yī)療保險中產(chǎn)生的問題

3.1.1 制度層面

（1）相關(guān)立法滯后性明顯

現(xiàn)如今，關(guān)于商業(yè)醫(yī)療保險的相關(guān)法律還不足，如保險費用的列支、收取，以及資金的管理和運用等方面，尤其是保險費用的支付，社會保障部門、保險公司及醫(yī)療部門的權(quán)責(zé)劃分尚不清晰[1]。在商業(yè)健康保險方面，依然還沒有建立專門的監(jiān)管機關(guān)，導(dǎo)致監(jiān)管空白現(xiàn)象非常明顯，從而導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險在輔助社會醫(yī)療保險時，缺乏明確的法律依據(jù)。與此同時，在商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展方面，需要借助良性的市場環(huán)境，但是目前市場環(huán)境還不成熟，相關(guān)政策、法規(guī)的滯后性導(dǎo)致人們無法獲得更好的保險條件。

（2）缺乏政策的支持

一方面，在城鎮(zhèn)中，一部分有經(jīng)濟能力可以辦理商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的企業(yè)，其被允許支配的費用比例比較低，在進行理賠時，缺乏充足的資金供應(yīng)，從而導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險無法充分發(fā)揮其作用與價值。

另一方面，公民自己本人所購買的商業(yè)健康保險不能享受稅收減免作用，從而降低了商業(yè)醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)醫(yī)療保險中的輔助作用。因此，商業(yè)醫(yī)療保險在行駛輔助權(quán)力時，受限于必要的政策支持。

（3）商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展空間有限

現(xiàn)如今，針對社會醫(yī)療保險的政策保障比較完善，但相關(guān)政府部門對商業(yè)醫(yī)療保險的政策支持不足，缺乏對其的重視程度，從而限制了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。而對于醫(yī)療保障體系整理而言，單單只憑借一項城鎮(zhèn)醫(yī)療保險是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。從完善全民醫(yī)療保障的角度來看，應(yīng)該在強制執(zhí)行社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，大力推行商業(yè)醫(yī)療保險，不僅可減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，也能為人們提供更好、更完善的醫(yī)療保障。

3.1.2 運作過程

第一，商業(yè)醫(yī)療保險在運作方面操作不規(guī)范。例如，一部分大額醫(yī)療保險缺乏穩(wěn)定性和可持續(xù)性，在社會保障方面的經(jīng)驗也有所欠缺，很多重要資料信息不全面，從而開展保險賠付調(diào)查難度大，在取得相關(guān)就醫(yī)證明材料等方面存在障礙，無法準(zhǔn)確計算具體的理賠費用，導(dǎo)致最終的理賠工作無法順利開展。

第二，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍不足。一般情況下，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險覆蓋的人群是城鎮(zhèn)單位職工，而此群體中人均收入較高，其不僅可以享受到基本的醫(yī)療保險，還可以通過購買商業(yè)醫(yī)療保險獲取更多的醫(yī)療保障。但是在城鎮(zhèn)中，依然存在很多經(jīng)濟收入比較低的人群，其不僅無法承受比較大的醫(yī)療風(fēng)險，而且對于商業(yè)醫(yī)療保險的高額費用也無法支付，從而使其無法得到全面的醫(yī)療保障[2]。

3.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合過程中產(chǎn)生的問題

3.2.1 制度層面

第一，保險公司的內(nèi)部信息不公開。立足于商業(yè)醫(yī)療保險公司的角度進行分析，其通常會以商業(yè)機密的理由拒絕政府部門所提出的公開信息方面的要求，從而導(dǎo)致雙方信息不對稱。在這種情況下，政府部門基本上處于劣勢地位[3]，無法直接進行監(jiān)管工作。第二，在保險金的運作方式方面也存在比較嚴(yán)重的缺陷。立足于參與保險的群體的角度進行分析，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民群體來說有著非常特殊的意義，這也是保障農(nóng)民基本權(quán)益的主要手段之一，福利性非常明顯。但是，如果這其中的保險金運作中參與了商業(yè)保險公司，則會增加利益方面的追求，從而降低了福利性。

3.2.2 運作過程

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中介入商業(yè)保險，在如今的工作中，僅僅只停留在“點”的層面上，具體來說指的就是專項基金的管理，而無法深入管理、籌資及分配等環(huán)節(jié)。對于商業(yè)醫(yī)療保險公司而言，其只需要負(fù)責(zé)保險基金的效率，不需要對農(nóng)民的健康保障進行深入考慮，而提升農(nóng)民健康保障則是新型農(nóng)村合作醫(yī)療開展的主要目的。在如今的運行模式下，很容易出現(xiàn)政府過度干預(yù)的情況，使保險公司無法自己選擇，且對政府依懶性比較強，導(dǎo)致保險公司在理賠支付方面受到干預(yù)。

4 對社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合造成影響的原因

4.1 對城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合造成阻礙的主要原因

4.1.1 政府方面

一方面，相關(guān)制度的落實容易受到長遠(yuǎn)規(guī)劃的影響與約束，在如今的社會醫(yī)療保障體系中，尚未做出有關(guān)其發(fā)展、完善的規(guī)劃，在醫(yī)療改革中，無法將商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險進行融合[4]。各種制度在設(shè)計的過程中，政府部門沒有充分地考慮到商業(yè)醫(yī)療保險，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險無法與社會保險進行協(xié)調(diào)發(fā)展。這樣一來也就導(dǎo)致商業(yè)保險公司面臨嚴(yán)重的風(fēng)險。另一方面，政府部門對自身的定位不明確，尚未根據(jù)實際情況做出整體規(guī)劃，缺乏明確的發(fā)展目標(biāo)，很有可能導(dǎo)致社會保險機構(gòu)與商業(yè)醫(yī)療保險公司出現(xiàn)業(yè)務(wù)重疊的現(xiàn)象。

4.1.2 保險公司方面

在保險公司中，大額醫(yī)療保險具有非常明顯的特殊性，很多保險公司都缺乏對其管理的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，很難對其進行最終定價，一般情況下都是低價入市，而后再根據(jù)實際情況進行及時的調(diào)整，這樣一來就會使商業(yè)醫(yī)療保險公司承擔(dān)大量的賠付資金。通常情況下，大額醫(yī)療保險具有一定的慣性，從而非常容易出現(xiàn)超范圍用藥、突擊就診等不良現(xiàn)象，雖然這種現(xiàn)象也可以間接地視為正常現(xiàn)象，但是商業(yè)保險公司為了自身的經(jīng)濟效益，不可能長期承受這種經(jīng)濟壓力，而且對商業(yè)保險公司最終所獲得的利益也無法保障，導(dǎo)致保險公司不愿意參加到這方面的業(yè)務(wù)中[5]。

4.2 對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合造成阻礙的主要原因

在政府方面，主要存在兩方面的原因，分別為缺少政策定位和缺乏法律保障。一方面，對于缺乏政策定位來說，雖然有關(guān)于促進保險業(yè)、建立社會保障體系的法律法規(guī)不斷出臺與更新，但是依然缺乏完善的配套政策，而且很多政策也無法得到真正的落實與實施。在如今一系列的法律法規(guī)體系中，沒有對保險公司參與到新農(nóng)村合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)中的活動性質(zhì)進行明確規(guī)定，導(dǎo)致保險公司不能對參與新農(nóng)村合作醫(yī)療的相關(guān)活動明確自身的定位。另一方面，對于法律保障制度的缺失來說，其會導(dǎo)致新農(nóng)村合作醫(yī)療出現(xiàn)資金不足的問題，雖然這能在短時間內(nèi)使保險公司顯出積極參與的態(tài)度，但是從長遠(yuǎn)考慮，保險公司會因為自身的經(jīng)濟效益而無法長久參與。

從商業(yè)保險公司角度，會將疾病發(fā)生率及醫(yī)療費用作為健康險費率確定的重要參考依據(jù)，但是在保險公司對其進行操作時，往往會受到很多因素的影響，如精算人員的工作經(jīng)驗及能力、相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的積累分析等，最終導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險在設(shè)計工作中缺乏應(yīng)有的數(shù)據(jù)支持，相關(guān)費率出現(xiàn)明顯的不合理性。同時，商業(yè)保險進入農(nóng)村醫(yī)療保險的市場難度也比較大。對商業(yè)保險公司來說，其在履行社會義務(wù)、發(fā)揮社會職能的過程中，必然會充分地發(fā)揮出自己的能力來追求市場利潤，因為在城鎮(zhèn)中，商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展非常曲折，從而導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保險市場無法得到商業(yè)保險公司的贊同。

5 促進社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險相結(jié)合的發(fā)展建議

5.1 完善法律法規(guī)體系，成立監(jiān)管機構(gòu)

在推動社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險結(jié)合的過程中，應(yīng)針對商業(yè)醫(yī)療保險制定完善的法律法規(guī)政策，包括保險費用的收取、資金管理、理賠制度等各方面。其中應(yīng)重點關(guān)注保險金的支付領(lǐng)域，明確社會保障部門、保險公司及醫(yī)療部門之間的權(quán)利和責(zé)任。同時，應(yīng)設(shè)置專門的有關(guān)于醫(yī)療健康保險監(jiān)管的部門，強化監(jiān)督與管理力度，利用制度的約束與限制，使商業(yè)醫(yī)療保險能夠真正地成為輔助社會醫(yī)療保險的依據(jù)。

5.2 強化政府扶持力度

為了能夠進一步提高商業(yè)醫(yī)療保險在補充社會醫(yī)療保險中起到的作用，相關(guān)政府部門應(yīng)加強對企業(yè)、個人方面的政策支持，完善優(yōu)惠制度。例如，個人購買商業(yè)健康保險，則可以享受一定程度的稅收減免政策，從而推動社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的結(jié)合與優(yōu)化。

5.3 明確社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的具體范疇

制定完善的醫(yī)療保險發(fā)展規(guī)劃，對社會醫(yī)療保險的發(fā)展進行刺激，明確發(fā)展目標(biāo)與發(fā)展方向。同時，應(yīng)對商業(yè)醫(yī)療保險公司業(yè)務(wù)領(lǐng)域進行規(guī)范[6]，規(guī)定專門的業(yè)務(wù)種類，避免出現(xiàn)業(yè)務(wù)重復(fù)的情況。

5.4 加大對商業(yè)保險的宣傳力度

相關(guān)政府部門與社會機構(gòu)應(yīng)做好商業(yè)醫(yī)療保險的宣傳工作，幫助人們更好地認(rèn)識商業(yè)醫(yī)療保險的相關(guān)知識，以此增強人們購買商業(yè)醫(yī)療保險的意識，從而促進商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

5.5 完善商業(yè)保險制度建設(shè)

商業(yè)保險公司內(nèi)部必須保證各種信息的公開化與透明化，這樣能夠使政府部門更加有效、準(zhǔn)確地制定政策。同時，在監(jiān)管方面，應(yīng)積極主動開展各項監(jiān)督與管理工作，真正地實現(xiàn)規(guī)范化管理，從而使保險資金的運作方式得到優(yōu)化。

5.6 樹立長期、穩(wěn)定經(jīng)營的信心

商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)需要制訂完善的經(jīng)營與規(guī)劃方案，使保險公司的經(jīng)營機制能夠得到完善。同時，也要建立專業(yè)、完善的管理模式與精算體系，更好地控制風(fēng)險問題。此外，應(yīng)創(chuàng)新經(jīng)營與管理理念，真正做到變被動為主動，提高商業(yè)保險公司的經(jīng)營信心，更好地為客戶提供服務(wù)。

5.7 把握市場需求，完善營銷策略

為促進商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保的協(xié)同發(fā)展，商業(yè)保險機構(gòu)應(yīng)積極進行市場調(diào)研活動，準(zhǔn)確把握醫(yī)療市場的需求，針對大眾需求的重點領(lǐng)域，制定完善的營銷策略[7]，找準(zhǔn)社會醫(yī)療保險相對薄弱的領(lǐng)域進行補充，確保商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

5.8 把握社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險的共同發(fā)展方向與策略

建立健全商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保協(xié)同發(fā)展的制度模式，明確指導(dǎo)思想，確保商業(yè)醫(yī)療保險與社會醫(yī)療保險能夠有序、健康地推進與發(fā)展，從而形成一系列目標(biāo)與規(guī)劃，并將此作為出發(fā)點和立足點，形成整體聯(lián)動效應(yīng)的管理模式。

5.9 各司其職，各自獨立，避免互相干涉

社會醫(yī)療保險一般由國家作為引導(dǎo)進行強制購買，具有明顯的政策性，但是商業(yè)醫(yī)療保險則是建立在買方資源基礎(chǔ)上的，兩者職能、地位都有明顯的差異。因此，為了能夠?qū)崿F(xiàn)兩者的協(xié)同發(fā)展，應(yīng)確保兩者的獨立性，國家也應(yīng)適當(dāng)放寬對商業(yè)醫(yī)療保險的限制，為其提供更加廣闊的發(fā)展空間，使其可以充分發(fā)揮出自身的職能。

6 結(jié)語

綜上所述，對商業(yè)醫(yī)療保險和社會醫(yī)療保險來說，將兩者有效結(jié)合，在大力發(fā)展和完善社會醫(yī)療保險體系的同時，積極促進商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，建立完善的全民醫(yī)療保障制度，為政府政策的提出與制定提供新思路。

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