水壓式經牙槽嵴頂上頜竇底提升同期種植效果觀察

任道普，王 廣

(四川省綿陽口腔醫院口腔種植科，四川 綿陽 621000)

口腔種植已成為牙缺失的理想修復方法，尤其是牙列末端游離缺失。然而，上頜后牙缺失后，常因剩余牙槽骨高度(residual bone height，RBH)不足，無法滿足常規種植條件，需行上頜竇底提升。上頜竇底提升分為側壁開窗和經牙槽嵴頂兩種入路，經牙槽嵴頂上頜竇底提升由于所使用的工具不同，又有幾種術式，我科對部分患者采用水壓式提升，并同期植入種植體，取得了較好的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年1月至2018年12月，綿陽口腔醫院種植科經牙槽嵴頂上頜竇底提升患者120例，其中男72例，女48例，年齡28～74歲。納入標準：具有常規種植適應證，上頜后牙缺失，3 mm≤RBH<7 mm。排除：上頜竇有炎癥、上呼吸道感染、嚴重吸煙史，沖頂法排除分隔形上頜竇底。按手術方式不同，分為水壓法和沖頂法兩組，組內又分為植骨和未植骨兩組。兩組患者年齡、性別比差異無統計學意義(P> 0.05)。患者均簽署知情同意書。

1.2 材料及器械提升工具CAS-KIT(crestal approach sinus Kit)工具盒、OSTK凹面骨鑿(Osteo KIT工具盒)，奧齒泰(北京)商貿有限公司提供。植骨材料：Bio-Oss骨替代材料、Bio-Gide膠原膜，蓋思特利商貿(北京)有限公司提供。

1.3 方法術前完善心電圖、血常規、凝血功能、血糖以及傳染病篩查；拍攝CBCT了解上頜竇形態、底壁情況、黏膜厚度、有無分隔、有無病變，測量RBH。術前1周行全口牙潔治，手術當天行全口牙齒齦上及黏膜噴砂，0.12%氯已定漱口液含漱。術前30分鐘，口服抗菌藥物及止痛藥。常規消毒、鋪巾、局麻。于缺牙區牙槽嵴頂偏腭側作近遠中向切口，全層切開、翻瓣，顯露牙槽嵴頂。①水壓組：首先用CAS-KIT工具盒標記鉆套上2 mm止動環進行定點，定點后用直徑2.2 mm的麻花鉆套上小于RBH 1 mm的止動環備洞。在止動環高度不變的情況下，根據骨質逐漸加大麻花鉆的直徑，注意級差備洞，鉆到所需直徑后，用同直徑麻花鉆套用與RBH相當高度的止動環繼續備洞，鉆到位后用頂端為圓盤的深度測量桿進行探測，若探及洞底無彈性，在鉆直徑不變的情況下止動環依次增加1 mm繼續鉆孔，直至鉆頭阻力減小或有落空感。深度測量桿套上比最后一鉆多1 mm的止動環沿洞底邊緣探測，同時剝離洞底周圍一圈上頜竇底黏膜。用水壓提升工具進行上頜竇底提升，邊緩慢推注注射用水邊回吸，若回吸的是血性液體而不是氣泡，表明上頜竇底黏膜無穿孔，逐漸加大注水量，提升量足夠后用所選擇的種植系統相應直徑的鉆針進行窩洞終末成形，采用低速備洞，深度不超過RBH。種植體長度大于RBH 3 mm時植入Bio-Oss骨替代材料與鉆孔時收集的自體骨屑混合物，否則不植骨，同期植入種植體，埋置或非埋置式愈合，縫合創口。②沖頂法：級差備洞至離上頜竇底1 mm處，骨錘敲擊OSTK凹面骨鑿沖頂上頜竇底，使其局部發生骨折上移，同時使周圍上頜竇底黏膜與骨面分離，隨著骨片一起上移，從而提升上頜竇底。種植體突入上頜竇長度大于3 mm時植入Bio-Oss骨替代材料，否則不植骨，同期植入種植體，埋置或非埋置式愈合，縫合創口。兩組術后給予抗菌藥物及糖皮質激素預防感染和腫脹，0.12%氯已定漱口液含漱，每天4次。預防上呼吸道感染，避免擤鼻涕、打噴嚏，保持口腔清潔。上部修復術后6個月，行二期手術及上部冠修復。

1.4 觀察指標觀察術中、術后并發癥，并于術后即刻、術后6個月拍攝CBCT測量上頜竇底提升高度，數據測量工作均由同一人完成。統計患者舒適度及種植體存留率。

1.5 統計學方法采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料用率表示，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用獨立樣本的卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 種植基本情況120例患者，上頜竇底提升同期植入147枚種植體，沖頂組53例，植骨14例(16枚)，未植骨39例(46枚)；水壓組67例，植骨20例(30枚)，不植骨47例(55枚)。種植體系統分布情況見表1。牙位分布：第一磨牙82枚，第二磨牙55枚，第二前磨牙10枚。147枚種植體均完成修復，觀察6～54個月，種植體無松動、脫落，存留率100%。

表1 兩組上頜竇底提升方法種植體系統分布數量 (枚)

2.2 兩組提升高度比較CBCT顯示，兩種提升方式術后上頜竇底較術前明顯抬高，不平坦上頜竇底也取得了良好提升效果，見圖1、2。各組術后6月提升高度較術后即刻提升高度均有所減少，差異有統計學意義(P< 0.01)；水壓法植骨組與未植骨組的提升高度無論是術后即刻還是術后6個月均顯著高于沖頂法(P< 0.01)。見表2。

圖1 水壓法CBCT圖像 a：術前；b：術后即刻；c：術后6個月

圖2 沖頂法術前、術后CBCT改變 a：術前；b：術后即刻；c：術后6個月

表2 兩組病例上頜竇底提升高度比較 (mm)

2.3 患者舒適度比較水壓組患者95.52%認為手術過程中無明顯不適，愿意再次接受該手術，沖頂組患者普遍反映敲擊時頭部震動難受，僅22.64%患者愿意再次接受該手術。水壓組患者舒適度顯著高于沖頂組，差異有統計學意義(P< 0.01)。

2.4 并發癥發生情況比較提升后作捏鼻鼓氣試驗，判斷上頜竇底黏膜有無穿孔，水壓組術中穿孔2枚(2.35%)，沖頂組穿孔3枚(4.84%)。4個穿孔位點因RBH較高用Bio-Gide膠原膜及CGF膜進行填塞修補，不植骨植入種植體，術后即刻及6個月CBCT顯示竇底黏膜平整、光滑，位于種植體根端上方。水壓組1枚穿孔術中未發現，術后即刻CBCT顯示有液平面(圖3a)，術后6個月CBCT液平面消失，竇底黏膜完整位于種植體根端上方，黏膜下種植體周圍有骨包繞(圖3b、3c)。兩組各有2例上頜竇感染，術后3天仍有術區疼痛，尖牙窩輕度壓痛，頭輕微悶痛，通過加強抗感染，呋麻滴鼻液滴鼻處理，于1周后消失。兩組并發癥發生例數比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

圖3 1例上頜竇底黏膜穿孔患者水壓法術后CBCT變化 a：術后即刻CBCT顯示液平面；b：術后6月矢狀位，c：術后6月冠狀位

3 討論

上頜后牙缺失后，由于牙槽骨自嵴頂和上頜竇底的雙向吸收，以及上頜竇的氣化等原因，常導致上頜后牙區RBH不足，Shanbhag等[1]的一項研究顯示，上頜第二前磨牙、第一磨牙、第二磨牙區RBH≤4 mm的比例分別為13.7%、46.9%、48.9%。目前解決RBH不足最常用的手段是上頜竇底提升術，有研究發現，上頜后牙區種植需要上頜竇底提升的比例高達54.2%。

上頜竇底提升術根據入路不同分為側壁開窗(外提升)和經牙槽嵴頂提升(內提升)，1980年Boyne和James[2]首先報道了側壁開窗上頜竇底提升病例。該術式的優點為：提升術在直視下進行，可有效避免上頜竇黏膜穿孔，提升幅度較大。缺點為：手術創傷較大，術后反應較重，愈合時間長。1986年，Tatum[3]首次提出經牙槽嵴頂入路上頜竇底提升，1994年，Summers[4]設計出一套骨擠壓骨鑿，提出了沖頂式經牙槽嵴頂上頜竇底提升。經牙槽嵴頂上頜竇底提升術經過不斷改良，目前主要有以下幾種方法：①沖頂式，即Summers骨鑿敲擊法；②球囊提升法；③液壓提升法；④超聲骨刀提升法。此外，近年來也出現了一些輔助技術，比如內窺鏡、計算機導航技術，實現手術可視，減少并發癥發生的風險。

臨床常用的沖頂法，提升幅度較小，王仁飛等[5]報道的提升幅度為(4.08±3.45)mm，孟繁榮等[6]報道的提升幅度為(4.16±1.96)mm，若上頜竇底不平坦易穿孔，不適合間隔形上頜竇底，敲擊時的震動常造成患者眩暈等不適。2005年，Sotirakis和Gonshor[7]描述了液壓提升法，CAS-KIT工具即屬于此類，CAS鉆頂端呈倒圓錐形，邊緣為圓弧形，突破上頜竇底壁時可形成圓錐形骨蓋，避免對黏膜的損傷，用注射用水加壓提升時上頜竇底黏膜受力均勻、溫和，配合止動環，可有效避免上頜竇底黏膜穿孔，適用于平坦形、斜面形、間隔形上頜竇底。本研究水壓法的提升高度顯著高于沖頂法，主要并發癥穿孔和術后感染差異無統計學意義，可能與樣本量偏小有關，穿孔率還與沖頂組適應證范圍較水壓組小(排除了分隔形上頜竇底)有關。

上頜竇底提升術式的選擇，Jensen等[8]提出將RBH分為4類，并主張7 mm≤RBH≤9 mm，采用單純上頜竇內提升術同期植入種植體；4≤RBH≤6 mm，采用上頜竇內提升植骨術同期植入種植體；RBH<4 mm時，采用上頜竇外提升植骨術延期種植體植入。隨著種植體、提升工具的不斷改進，各種植骨輔助材料的應用，臨床上愈來愈多的醫生不斷挑戰RBH的極限。Manso等[9]對RBH<4 mm的45例患者行上頜竇底提升并同期植人種植體，術后平均隨訪61.7個月，160枚種植體存留率仍高達98.05%，Peleg等[10]在RBH僅有1～2 mm時，行上頜竇提升并同期植入種植體，也獲得了理想效果。有研究表明，RBH并非種植體初期穩定性的條件，而植入位點骨密度及牙槽嵴頂和上頜竇底硬骨質完整性及厚度顯得更為重要。本研究水壓組最小RBH3.6 mm，同期植入種植體也取得了較好初期穩定性。

上頜竇底提升同期種植是否植骨的問題，根據目前的研究，尚有不同意見。但是，植骨與否，其新骨生成水平不同，植骨相較于不植骨，可以獲得更多的骨量。根據術后6個月的CBCT觀察，本研究兩組未植骨病例植體穿出上頜竇底部分均有骨包繞，上頜竇底黏膜蓋在植體根端表面，而植骨病例種植體根端上方尚有高度不等的骨，表明植骨病例能獲得更多骨量。

兩組病例術后6月提升高度較術后即刻提升高度，均有所減少，原因可能是術后即刻上頜竇底黏膜因創傷充血、腫脹，黏膜下多余液體導致測量值偏大，6個月后黏膜腫脹消退，黏膜下多余液體吸收，加上部分骨吸收，因此測量提升高度降低。

水壓式提升法也具有非直視下操作、不易發現上頜竇底黏膜小穿孔的缺點，因此，操作中應注意：①突破上頜竇底壁時，應用直徑較大麻花鉆，使其與上頜竇底黏膜接觸面更大，減小壓強；②若上頜竇底為斜坡或遇上頜竇分隔，則鉆孔至上頜竇底最低處時要提升、鉆孔交替進行，避免黏膜穿孔；③由于體位原因，特別是提升高度較大時，孔的遠中可能會積存提升液，因此要待患者吸氣時排出液體后再填入骨替代材料；④填入骨替代材料后應用攪拌鉆充分攪拌，不然可能出現骨替代材料集中在植體根端上方的情況，特別是植體近中部分骨替代材料不足。

綜上所述，水壓式經牙槽嵴頂上頜竇底提升效果好，安全性高，并發癥少，患者舒適度高，是一種較好的上頜竇底內提升方法，給臨床提供了一種較好的選擇。