坐位腰硬聯合麻醉穿刺用于甘孜州高原地區剖宮產術中的效果觀察

周維品，李 佳，侯 艷

(1.成都市雙流區中醫院麻醉科，四川 成都 610213；2.成都市第一人民醫院 a.麻醉科，b.手術室，四川 成都 610041)

四川省甘孜藏族自治州平均海拔約3500米，隨著海拔的升高，空氣中的氧分壓逐漸降低，人的動脈血氧飽和度也逐漸降低。高原地區適居者或久居者長期缺氧導致紅細胞滯度增加，并且因迷走神經張力增加，致心率低于平原，所以高原地區生活者身體機能與平原生活的人是存在差異的[1]。腰硬聯合麻醉是剖宮產術最常用的麻醉方法之一，然而采用哪種體位穿刺更適合高原上剖宮產麻醉，目前沒有足夠的參考，本研究通過觀察腰硬聯合麻醉穿刺分別在坐位和左側臥位時進行對剖宮產術麻醉效果的影響，為廣大麻醉醫生提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年1～12月在四川省甘孜州巴塘縣人民醫院做剖宮產的單胎足月產婦60例，年齡19～38歲[(25.71±4.89)歲]，體重51～86 kg[(60.84±11.56)kg]。美國麻醉醫生協會(ASA)分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級36例，Ⅲ級11例。按隨機數表法分為坐位穿刺組(Z組)和左側臥位組(C組)各30例。兩組產婦年齡、體重、體重指數(BMI)、受教育程度、ASA分級、手術時長等一般情況差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。本研究經過四川省甘孜州巴塘縣人民醫院倫理委員會批準，所有產婦及家屬知情同意。

表1 兩組一般情況比較

1.2 麻醉方法兩組術前均禁食8 h、禁飲4 h，入手術室后靜脈輸注林格氏注射液500 ml，監測心電圖、血氧飽和度、無創血壓、體溫，聽取并記錄麻醉前胎心。采用一次性腰硬聯合麻醉穿刺包，選擇L3～4間隙穿刺，穿刺成功后以0.5 ml/s的注藥速度經蛛網膜下腔給予0.5%鹽酸羅哌卡因10 mg(羅哌卡因采用回抽腦脊液稀釋)，注藥方向為腰麻針斜口向頭側，注藥完畢后硬膜外置管3 cm，隨后調整患者為平臥位，聽取并記錄麻醉后胎心。麻醉結束后每2 min測定一次麻醉平面，麻醉阻滯平面達T8以上則可進行手術。如果麻醉阻滯平面未達到手術阻滯平面則硬膜外追加2%利多卡因5 ml。如果患者收縮壓(SBP)較入室基礎值下降>20%，則靜脈緩慢注射去氧腎上腺素50 μg，并加快輸液速度。

1.3 觀察指標記錄兩組產婦入室(T0)、麻醉后1分鐘(T1)、麻醉后3分鐘(T2)、手術切皮時(T3)、胎兒娩出時(T4)及手術結束時(T5)的血壓和心率；麻醉前及麻醉后的胎心；胎兒娩出后，評估新生兒情況。記錄兩組患者術中出現的惡心、嘔吐、寒戰等不良反應。記錄兩組產婦去氧腎上腺素及利多卡因使用量。

1.4 統計學方法應用SPSS 20.0版軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗、單因素方差分析或重復測量數據方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。等級資料組內比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者阻滯平面比較C組有22例，Z組有23例感覺阻滯平面達 T6～T8，兩組比較差異無統計學意義(P> 0.05)，阻滯平面到達T4平面患者數兩組比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組患者阻滯平面比較 [n(%)]

2.2 兩組血流動力學改變兩組患者麻醉后血壓都有所下降，在胎兒娩出時血壓有所回升。T2、T4時Z組SBP高于C組，T3時Z組心率高于C組，差異有統計學意義(P< 0.05)。其余時刻兩組心率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3、表4。

表3 兩組各時間點收縮壓(SBP)比較

表4 兩組各時間點心率(HR)比較

2.3 兩組圍術期用藥比較兩組手術時長差異無統計學意義(P>0.05)；兩種術中需要追加利多卡因的例數比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；麻醉后需要給予去氧腎上腺素維持血流動力學穩定的例數C組多于Z組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組圍術期情況比較

2.4 兩組不良反應比較圍術期內，坐位Z組共有7例發生惡心，4例發生嘔吐，13例發生寒戰；側臥C位組則有12例發生惡心，6例發生嘔吐，寒戰者16例，兩組患者圍術期惡心、嘔吐及寒戰的發生率比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。

2.5 兩組麻醉前后胎心率比較兩組患者麻醉前后胎心率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表6。

表6 兩組麻醉前后胎心率比較 (次/分)

3 討論

醫學上，高原地區指海拔2500米以上的地區[2]，甘孜州巴塘縣最低海拔2240米，最高海拔6060米，全縣平均海拔3300米以上。高原地區因為自然環境惡劣，氣壓低、缺氧，導致機體會出現一系列的病理生理變化，然而麻醉因素、手術刺激也會加重低氧血癥[3]。高原地區剖宮產患者應最大程度做好術前準備，研究表明，高原剖宮產手術麻醉方法選用腰硬聯合麻醉在麻醉效果及起效時間等方面具有獨特的優點[4]，并且術中應嚴格控制阻滯平面，高原地區平面過高抑制呼吸和循環的危險性遠遠高于平原地區。在高原上行剖宮產手術，怎樣有效地控制阻滯麻醉平面，維持血流動力學穩定，這是本研究的出發點。

通過對比腰硬聯合麻醉分別在坐位和側臥位兩組穿刺方式的效果，發現坐位組和側臥位組分別有73.3%和76.6%的產婦阻滯平面達到T6～T8，側臥位組達T4平面的產婦略多于坐位組，平面達T8以下的產婦略少于坐位組，但均無統計學意義(P> 0.05)；術中血流動力學方面，兩組產婦收縮壓在麻醉穿刺給藥后3分鐘及胎兒娩出時與側臥位組相比較差異有統計學意義，兩組的心率在切皮時差異有統計學意義，結合圍術期用藥情況來看，兩組產婦術中需要硬膜外追加利多卡因的例數無統計學差異，而需要給予去氧腎上腺素的例數側臥位組多于坐位組。因此，我們認為坐位腰硬聯合麻醉穿刺可能更能提供一個較穩定的圍術期血流動力學，減少產婦因低血壓造成胎兒循環障礙和缺氧的發生率，圍術期嚴重低血壓可能會使胎兒出現酸中毒，甚至神經損害[5]。兩組產婦術中惡心、嘔吐及寒戰的發生率及麻醉前后的胎心率均沒有統計學差異。

綜上所述，通過本研究我們認為在高原上行腰硬聯合麻醉下剖宮產術，選擇坐位穿刺能提供與側臥位穿刺同樣的麻醉效果，滿足手術的需求，但可以提供更加穩定的圍術期血流動力學。