具有篩狀結(jié)構(gòu)的涎腺基底細(xì)胞腺瘤9例臨床病理和分子遺傳學(xué)分析

邱明珠，鄧海龍，歐陽小娟，湯曉暉，熊令根，卓小花，熊紅梅，邱曉明

涎腺基底細(xì)胞腺瘤(salivary basal cell adenoma, SBCA)以往被認(rèn)為是涎腺中罕見的良性腫瘤，最新文獻(xiàn)報(bào)道SBCA占所有涎腺腫瘤的6.2%[1]，發(fā)病率位居第三位，僅次于多形性腺瘤和Warthin瘤。1967年Kleinsasser等首次描述其病理表現(xiàn)，WHO(2005)涎腺腫瘤組織學(xué)分類中，將SBCA定義為以基底樣細(xì)胞形態(tài)特征的腫瘤，缺乏黏液軟骨樣成分，SBCA常見有4種類型：梁狀型、管狀型、實(shí)性型、膜性型。1982年Nagao等[2]首先描述4例具有微囊、腺囊狀結(jié)構(gòu)的SBCA。1992年Dardick等[3]報(bào)道2例具有篩狀結(jié)構(gòu)的涎腺基底細(xì)胞腺瘤(cribriform type of salivary basal cell adenoma, cSBCA)，并描述其分布、細(xì)胞分化及與腺樣囊性癌(adenoid cystic carcinoma, ACC)的組織學(xué)鑒別。近年有學(xué)者推薦[4-6]，cSBCA易與篩狀型涎腺腺樣囊性癌(cribriform type of salivary adenoid cystic carcinoma, cSACC)混淆，應(yīng)該把它作為一個獨(dú)立的亞型。雖然國內(nèi)外對于推薦新增亞型cSBCA已有一些報(bào)道，但仍認(rèn)識不足，誤診較多見。本文回顧性分析9例cSBCA 的臨床病理學(xué)特征，并與cSACC進(jìn)行分析，以提高對該腫瘤的認(rèn)識水平避免誤診。

1 材料與方法

1.1 材料收集2008～2019年福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院病理科53例SBCA和40例涎腺腺樣囊性癌(salivary adenoid cystic carcinoma, SACC)，均由兩名高年資病理醫(yī)師獨(dú)立復(fù)核診斷，依據(jù)WHO(2017)涎腺腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，符合cSBCA診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床資料完整者9例。本組cSBCA定義：SBCA伴有篩狀結(jié)構(gòu)，且囊腔內(nèi)為藍(lán)染黏液物。另外，從40例SACC中選取12例cSACC作為對照組。

1.2 方法組織均為手術(shù)切除標(biāo)本，均采用10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，3μm厚連續(xù)切片，行HE染色及阿爾辛藍(lán)(alcian blue, AB)特殊染色，免疫組化采用EliVision兩步法染色，一抗包括Ki-67、S-100、CD117、CK19、p63、SMA、β-catenin、LEF-1、E-cadherin及Cyclin D1，均設(shè)陰陽性對照。一抗均購自福州邁新公司。CTNNB1(3p22)基因探針及MYB/NFIB融合基因t(6; 9)探針，均購自廣州安必平公司。

1.3 結(jié)果判斷免疫組化染色陽性定義為細(xì)胞質(zhì)、細(xì)胞膜或細(xì)胞核呈黃色或棕色顆粒。根據(jù)細(xì)胞著色強(qiáng)度計(jì)分：不著色為陰性(0分)，淺黃色為弱陽性(1分)，棕黃色為中等陽性(2分)，棕褐色為強(qiáng)陽性(3分)。根據(jù)陽性細(xì)胞所占比進(jìn)行計(jì)分：陽性細(xì)胞數(shù)<1%為0分，1%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，76%～100%為4分。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征9例cSBCA中7例為女性，2例為男性；年齡44～61歲，中位年齡47歲；8例發(fā)生于腮腺，1例發(fā)生于腭部。腫物生長緩慢，病程2～30年，中位病程3年。腫物邊界清楚，活動度可，影像學(xué)檢查均考慮為良性腫瘤，傾向于多形性腺瘤。

2.2 病理檢查眼觀：9例cSBCA均有包膜，與周圍組織分界清楚，腫物切面灰白色，質(zhì)地稍脆，濕潤狀。鏡檢：cSBCA鏡下腫瘤細(xì)胞構(gòu)成實(shí)性、管梁狀及篩孔狀結(jié)構(gòu)。6例cSBCA的篩狀結(jié)構(gòu)占20%～60%，主要分布于腫瘤邊緣及包膜內(nèi)，呈包膜內(nèi)浸潤性生長，大部分瘤巢的長軸與包膜呈平行關(guān)系(圖1)，均未見神經(jīng)、血管及周圍宿主組織侵犯。篩狀結(jié)構(gòu)由基底樣/肌上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，形成“藕的橫斷面”，腔內(nèi)見嗜堿性黏液樣物，AB染色陽性。1例篩狀結(jié)構(gòu)>90%區(qū)域，較均勻分布，邊界清，可見薄包膜(圖2)。其余2例篩狀結(jié)構(gòu)占10%及50%，分布于腫瘤中央，包膜較完整。腫瘤間質(zhì)無黏液、軟骨樣基質(zhì)，部分區(qū)富于梭形細(xì)胞。

2.3 免疫表型本組9例cSBCA進(jìn)行免疫組化檢測，Ki-67增殖指數(shù)為1%～3%，中位數(shù)1%(圖3)，cSACC組Ki-67增殖指數(shù)5%～25%，中位數(shù)15%。9例cSBCA及12例cSACC的瘤巢內(nèi)層細(xì)胞均表達(dá)CK19，而外層均表達(dá)p63及SMA。7例cSBCA中CD117呈腔面陽性，以管狀結(jié)構(gòu)為主，篩狀結(jié)構(gòu)多為陰性，或者灶區(qū)弱陽性，其余2例陰性；12例cSACC中有9例CD117呈腔面陽性，其余3例為陰性。9例cSBCA腫瘤細(xì)胞β-catenin均呈核陽性(圖4)，陽性率10%～50%；LEF-1均呈核陽性，陽性率10%～30%；cSACC組腫瘤細(xì)胞均未見β-catenin及LEF-1核陽性。8例cSBCA腫瘤間質(zhì)S-100陽性，12例cSACC腫瘤間質(zhì)S-100均陰性。本組cSBCA與cSACC均表達(dá)Cyclin D1及E-cadherin。

2.4 分子遺傳學(xué)特征CTNNB1基因FISH檢測：9例cSBCA均無CTNNB1擴(kuò)增或缺失突變(圖5)，12例cSACC中有1例出現(xiàn)CTNNB1基因擴(kuò)增。MYB-NFIB融合基因FISH檢測：12例cSACC中有7例(58.33%)出現(xiàn)MYB-NFIB融合基因，9例cSBCA均陰性(圖6)。

2.5 隨訪9例cSBCA通過門診及電話隨訪，隨訪時間12～98個月，均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。12例cSACC隨訪65～104個月，3例死亡，4例術(shù)后復(fù)發(fā)，5例有肺或者骨轉(zhuǎn)移。

①②③④⑤⑥

3 討論

SBCA多發(fā)于中老年人，男女比例約為1 ∶2，好發(fā)于腮腺，小涎腺發(fā)生罕見。SBCA主要由基底樣細(xì)胞組成，常有兩種形態(tài)特點(diǎn)，間質(zhì)缺乏黏液軟骨樣成分，常富于變異肌上皮細(xì)胞。Huang等[4]認(rèn)為SBCA應(yīng)該分為6種亞型，除了梁狀型、管狀型、實(shí)性型及膜性型，還應(yīng)該加入肌上皮來源間質(zhì)豐富型及篩狀型，增加分型有利于認(rèn)識該腫瘤減少誤診。

cSBCA腫瘤細(xì)胞部分區(qū)排列成篩孔狀，由基底樣/肌上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，被描述成“藕的橫斷面”，其篩孔狀結(jié)構(gòu)常常靠近腫瘤邊緣并于包膜內(nèi)浸潤，但未突破包膜，少數(shù)病例可伴有包膜外多灶結(jié)節(jié)性生長[8]。本組9例cSBCA其中6例篩狀結(jié)構(gòu)主要分布于腫瘤邊緣及包膜內(nèi)，呈包膜內(nèi)浸潤性生長，其中1例伴包膜外結(jié)節(jié)性突起，但均未見侵犯神經(jīng)、血管及周圍涎腺組織；其篩狀結(jié)構(gòu)分布于腫瘤邊緣及包膜內(nèi)，呈包膜內(nèi)浸潤性生長，易導(dǎo)致誤診。cSACC腔內(nèi)藍(lán)染分泌物是其較突出的特點(diǎn)；SBCA腔內(nèi)多為嗜伊紅物質(zhì)，關(guān)于cSBCA亞型腔內(nèi)分泌物的成分僅偶有描述[9]，但在cSBCA亞型中往往出現(xiàn)藍(lán)染物質(zhì)，本組9例cSBCA腔內(nèi)均可見AB染色陽性物質(zhì)，是導(dǎo)致誤診的原因。目前cSBCA的篩狀結(jié)構(gòu)所占比例未有統(tǒng)一定義，文獻(xiàn)報(bào)道為10%～50%不等。本實(shí)驗(yàn)認(rèn)為不論篩狀結(jié)構(gòu)所占的比例多少，SBCA伴有篩狀結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)見藍(lán)染黏液樣物，均可歸入此型。本組9例cSBCA中5例為誤診病例，復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道，誤診病例較多[6,8,10]。cSBCA有包膜，且大部分瘤巢的長軸與包膜呈平行關(guān)系，均未侵犯神經(jīng)、血管及周圍組織侵犯，而cSACC一般無包膜，常常浸潤周圍組織，部分可見神經(jīng)及血管侵犯。因此，cSBCA與cSACC在組織形態(tài)學(xué)上存在一定的差異。

大多數(shù)研究認(rèn)為，Ki-67在鑒別SBCA與SACC中有較高的診斷價值，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道cSBCA的Ki-67增殖指數(shù)<1%，本組Ki-67增殖指數(shù)1%～3%，中位數(shù)1%；cSACC組Ki-67增殖指數(shù)5%～25%，中位數(shù)15%。Sato等[10-11]研究認(rèn)為，β-catenin及LEF-1標(biāo)記SBCA腫瘤細(xì)胞核陽性，有助于鑒別診斷，本組9例cSBCA腫瘤細(xì)胞均出現(xiàn)β-catenin及LEF-1核陽性，而cSACC組腫瘤細(xì)胞核均陰性，胞質(zhì)及胞膜可著色。徐瑤等[12]認(rèn)為SBCA間質(zhì)富于表達(dá)S-100的梭形細(xì)胞，是較好的鑒別診斷指標(biāo)；本組8例cSBCA腫瘤間質(zhì)中S-100呈陽性，而cSACC組腫瘤間質(zhì)中S-100均陰性。另外，本組cSBCA及cSACC組的瘤巢內(nèi)層細(xì)胞均表達(dá)CK19，外層均表達(dá)p63及SMA，提示它們的細(xì)胞構(gòu)成相似。兩組CD117的表達(dá)相近，表達(dá)模式多為腔面陽性，近年關(guān)于CD117應(yīng)用于涎腺腫瘤鑒別診斷的研究尚存爭議，Cheuk等[13]研究認(rèn)為，CD117只是顯示唾液腺腫瘤的腔細(xì)胞成分，不能用于SACC與SBCA的鑒別診斷；而徐國蕊等[8]認(rèn)為，SACC腫瘤細(xì)胞CD117的陽性率及陽性強(qiáng)度明顯高于SBCA，有較高的鑒別價值。

分子遺傳學(xué)顯示：Jo等[14]研究發(fā)現(xiàn)SBCA有CTNNB1外顯子突變，突變類型為135T，隨后的研究中也證實(shí)該觀點(diǎn)，突變率為60%～80%，涎腺其他腫瘤包括SACC無此突變，CTNNB1突變是SBCA較為特異的遺傳性特征。Lee等[15]發(fā)現(xiàn)CTNNB1突變以管狀型或管梁狀結(jié)構(gòu)多見。本實(shí)驗(yàn)采用FISH法檢測發(fā)現(xiàn)9例cSBCA均無CTNNB1基因擴(kuò)增或缺失突變，而1例cSACC發(fā)生CTNNB1基因擴(kuò)增。多項(xiàng)研究顯示，ACC中MYB-NFIB基因融合的發(fā)生率為44%～86%[16]，包括具有ACC形態(tài)特征的前列腺基底細(xì)胞癌，約50%存在MYB-NFIB基因融合[17]。霍真等[18]提出可將MYB蛋白作為鑒別ACC的免疫組化指標(biāo)。Tian等[19]研究顯示，cSBCA未見MYB蛋白表達(dá)，而cSACC的55% (11/20) 病例MYB蛋白陽性。

cSBCA因其篩狀結(jié)構(gòu)、腔內(nèi)藍(lán)染分泌物及包膜內(nèi)浸潤性生長，易被誤診為cSACC，但仔細(xì)分析其形態(tài)學(xué)特點(diǎn)及免疫表型可資鑒別。Jung等[20]報(bào)道cSBCA更易出現(xiàn)包膜侵犯，其惡性潛能應(yīng)重新驗(yàn)證。目前國內(nèi)外報(bào)道cSBCA約88例，有隨訪數(shù)據(jù)51例，隨訪時間10～96個月，均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。本組9例cSBCA隨訪時間12～98個月，均未見復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。目前，尚未有充分證據(jù)認(rèn)為cSBCA具有惡性潛能。