兒童腎透明細胞肉瘤1例

黎美仁，王麗麗，徐 曉，李 婷

患者男性，9歲，3 h前無明顯誘因出現腹痛、腹脹，呈間斷性脹痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐胃內容物，無發熱、寒戰。腹部CT：左腎見大小9.2 mm×9.8 cm×15 cm團塊狀占位，病灶邊緣清楚，由左腎動脈供血，增強掃描實性成分呈輕度強化，左腎殘余腎實質未見異常強化，周圍組織受推擠移位。遂行左腎根治術并送檢。

病理檢查眼觀：腎臟切除標本1個，大小13 cm×5 cm×4 cm，腎被膜尚完整，附部分輸尿管，長12 cm，管徑0.8～1.5 cm，腎臟一側可見腫物1個，大小15 cm×12 cm×10 cm，腫物累犯整個腎臟，切面實性，局灶可見囊腔形成，囊內含淡黃色清亮液體，切面灰白、灰黃色，魚肉狀，局灶出血，質軟。鏡檢：瘤細胞彌漫增生，呈束狀、條索狀或巢團狀，細胞呈短梭形、卵圓形或多角形，細胞大小較一致，核染色質細膩，核仁不明顯，核分裂象易見(20個/10 HPF)，胞質淡染、透亮，可見小灶壞死，間質薄壁小血管豐富(圖1、2)。免疫表型：vimentin呈彌漫強陽性(圖3)，SATB2呈彌漫陽性(圖4)，BCOR呈弱陽性(圖5)，CAⅨ、Cyclin D1、CD10、CD117、Pax-2、Pax-8均陽性，其它標記CK(AE1/AE3)、BCL-2、CK7、desmin、E-cadherin、P504s、NSE、WT-1及HMB45均呈陰性，Ki-67增殖指數約40%。PCR檢測結果顯示BCOR基因15號外顯子ITD存在串聯重復(圖6)。

病理診斷：(左腎切除標本)腎透明細胞肉瘤(clear cell sarcoma of the kidney, CCSK)。

討論CCSK是除Wilms瘤外最常見的兒童腎臟惡性腫瘤，因其臨床表現及發病年齡類似Wilms瘤，曾被認為是它的一種特殊亞型。CCSK約占兒童腎臟惡性腫瘤的3%，男女比約為2 ∶1，多發生在3歲以下兒童。患者常見臨床癥狀主要有腹痛、腹脹、腹部包塊以及肉眼血尿，發生骨轉移時可出現骨痛。

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CCSK體積一般較大，平均直徑11 cm，好發于腎髓質或腎中央，單發，界清，無包膜，切面魚肉狀，黏液樣，多數會有囊性變。鏡下瘤細胞呈多邊形，核染色質細膩，核仁不明顯，胞質含有多數透明的空泡，呈巢索狀排列，腫瘤間可見豐富的網狀毛細血管。腫瘤細胞中vimentin、Cyclin D1、SATB2、TLE1、CD10、BCL-2均陽性，而CD34、desmin、CD99、S-100及上皮源性標記均陰性[1]。有研究發現，CCSK中BCOR蛋白的陽性率為100%(20/20)[2]，其敏感性及特異性高。在分子遺傳學方面，CCSK主要存在BCOR基因中15號外顯子ITD串聯復制和YWHAE-NUTM2B/E基因融合，前者檢出率約85%，后者約10%，目前尚未有單一病例同時檢出的報道，提示兩者可能存在互斥性[3]。

圖6 PCR檢測示BCOR基因15號外顯子ITD存在串聯重復

鑒別診斷：(1)Wilms瘤：由未分化腎胚芽組織及多少不等的上皮、間葉成分構成，與CCSK形態上有交叉，但CCSK無腎胚芽成分，與正常腎組織分界不清，WT-1、CK均陰性。(2)兒童惡性橫紋樣腫瘤(rhabdoid tumour of kidney, RTK)：好發于兒童腎或中樞系統，主要特點為囊泡狀染色質、核仁明顯及胞質內玻璃樣變的包涵體，INI-1陰性，而CCSK腫瘤細胞核染色細膩，無紅染的胞質或核內包涵體，“雞爪樣”血管豐富，無INI-1蛋白缺失。(3)軟組織透明細胞肉瘤：俗稱“軟組織惡性黑色素瘤”，腫瘤細胞質透亮，但表達S-100及HMB-45，無黑色素沉積，電鏡下可見黑色素小體，較少發生于兒童，雖然都稱為透明細胞肉瘤，但與CCSK的生長模式及免疫表型差異較大，易于鑒別。(4)先天性中胚層腎瘤(congenital mesoblastic nephroma, CMN)：患者多于出生后6個月內發病，1歲后發病者罕見，主要由交錯排列的纖維母細胞構成，細胞溫和，核分裂象少見，細胞無明顯的分化方向，間質可見“鹿角樣”血管，與CCSK鑒別的主要為細胞型CMN，腫瘤細胞豐富，呈條索或片狀，核分裂象及壞死常見，腫瘤一般表達vimentin及actin。(5)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumour, SFT)：腫瘤細胞呈血管周細胞瘤樣增生模式，密集區及稀疏區交錯排列，CD34、STAT6、BCL-2及CD99均陽性可資鑒別。最近研究顯示，發生在腎臟的惡性SFT會出現BCOR蛋白強陽性，但不出現BCOR基因異常，所以診斷CCSK時，不能僅因BCOR蛋白陽性就直接診斷，需結合HE形態和其他免疫組化特點，必要時還需進行相關基因檢測[4]。

目前，CCSK發病機制尚不清楚，有學者[5]認為其發生與TCF21基因甲基化相關，TCF21屬于抑癌基因，又稱Pod-1、Capsulin或Epicardin，位于6q23，是一種已知在腎臟發育早期具有活性的轉錄因子。在該研究中，絕大多數CCSK(12/13)病例中均存在抑癌基因TCF21啟動子的甲基化以及蛋白的低表達。同時，多數病例中也未檢測到TARID，它是一種非編碼長鏈RNA，其主要功能是對TCF21基因去甲基化。TCF21高甲基化和TARID表達下降在其他CCSK獨立樣本中也得到驗證。有學者提出：TCF21高甲基化和(或)TARID表達降低，可能是CCSK發病的重要因素，但其與腫瘤特有的基因表達模式間的關系有待進一步分析。

腫瘤治療一般以手術切除為主，并聯合術后放、化療，即使不能完整切除腫瘤時，也建議盡可能行減瘤術，淋巴結清掃不能改善預后，但有助于對腫瘤進行分期，腫瘤診斷時腎周淋巴結轉移率高達29%。患者在接受綜合性治療后，5年總生存率為85%～90%[6]。CCSK極易發生骨轉移，發生率為40%～60%，其中以顱骨居多。腫瘤性壞死的出現可能降低生存期[7]，發生在成人時預后更差[8]。

(本例承蒙解放軍東部戰區醫院病理科饒秋教授指導，特此致謝！)