肩部Neurothekeoma 1例

方 紅，章宏峰，劉立紅

患者女性，38歲，因發現右側肩部腫物1年余就診。查體：右側肩部可觸及一質稍硬腫物，邊界尚清，無觸痛。門診行手術切除。

病理檢查眼觀：帶皮組織，大小1 cm×0.8 cm×0.5 cm，切面灰白色。鏡檢：真皮內查及呈結節狀或叢狀(圖1)分布的胖梭形或上皮樣細胞團位于膠原或黏液樣背景中(圖2)。免疫表型：CD68(圖3)、CD10(圖4)均呈陽性，MiTF部分弱陽性，CKpan、S-100(圖5)、SOX10均呈陰性。

病理診斷：(右肩部)Neurothekeoma(NTK)。

討論NTK由Gallager和Helwig于1980年首先報道，并認為其是一種良性神經源性腫瘤，起初認為起源于施萬細胞。Neurothekeoma一詞中neuro代表神經，theke代表鞘(希臘語)，被認為可能是真皮神經鞘黏液瘤(dermal nerve sheath myxoma, DNSM)的一種亞型[1]。文獻報道顯示NTK有一譜系，包括黏液型、富于細胞型和混合型，且認為表達S-100蛋白的黏液型NTK被視為經典型或黏液型DNSM，不表達S-100蛋白的富于細胞型NTK被稱為富于細胞型的DNSM。由于認識的局限性，在一段時間內文獻將NTK和DNSM被作為同義詞使用。隨后有學者進一步研究顯示，部分黏液型的病例并不表達S-100蛋白。因此，施萬細胞起源學說存在質疑。近年研究也明確表明NTK和DNSM是兩種完全不同類型的腫瘤，且基因表達譜分析顯示證實：DNSM與神經鞘瘤相近，而NTK與纖維組織細胞性腫瘤相近[2]。

NTK依據黏液樣基質在腫瘤內所占比例分為3種亞型：富于細胞型(黏液樣基質<10%)、黏液型(黏液樣基質>50%)和混合細胞型(黏液樣基質>10%，但≤50%)。該腫瘤好發于頭部、四肢和軀干，表現為緩慢生長的無痛性結節，呈圓頂狀或丘疹樣，邊界尚清。腫物位置比較表淺，通常位于真皮和皮下，極少數位于深部軟組織，腫物直徑多≤1 cm，很少>2 cm。切面灰白色，質韌，富于黏液時質軟。鏡下見瘤細胞主要呈結節狀或叢狀分布，部分可呈束狀或漩渦狀排列。結節由致密的膠原纖維分隔，由上皮樣、單核組織細胞樣至梭形細胞組成，部分可見多核巨細胞少量散在分布。結節內或間質內可伴不同程度的黏液樣變性。部分病例也可出現不典型形態，如腫瘤邊界不清、呈浸潤性生長、瘤細胞具有多形性等。瘤細胞表達CD68、CD10、MiTF，腫瘤內雖可見少量表達S-100蛋白的細胞，但并非是腫瘤細胞而是組織內提呈抗原的樹突狀細胞。

①②③④⑤

鑒別診斷：(1)DNSM：代表了真正的神經鞘黏液瘤，涉及周圍神經鞘維護或發育的基因上調，包括S100B、SOX10、MPZ和MBP等，而NTK則編碼金屬蛋白酶和糖蛋白的基因上調，包括DPT、ADAMI2、MMPI、POSTN等，這些基因涉及細胞外基質產生和重塑以及纖維母細胞和巨噬細胞的細胞黏附[3]。鏡下瘤細胞呈清晰的小葉狀分布，小葉周圍可見致密的纖維組織帶。小葉內細胞成分稀少，瘤細胞排列疏松，主要由星狀或梭形細胞組成，偶見圓形上皮樣細胞，可呈多核的合體樣，小葉內黏液樣間質更顯著。瘤細胞表達S-100蛋白。(2)叢狀纖維組織細胞瘤：好發于兒童和青少年肢體淺表皮下的纖維組織細胞性腫瘤。由單核樣組織細胞、破骨樣多核巨細胞和梭形纖維母細胞樣細胞組成，可呈叢狀、分葉狀排列。據謝樂等[4]推測，瘤體的形成和增殖可能源于血循環的多分化潛能單核細胞。免疫組化示單核和破骨樣多核巨細胞表達CD68，梭形細胞表達vimentin、SMA，不表達CD10。(3)叢狀神經鞘瘤：鏡下由束狀區的施萬細胞構成多少不等、大小不一的圓形至卵圓形結節，瘤細胞常見柵欄狀排列，結節之間為纖維結締組織間隔。瘤細胞表達S-100、SOX10、GFAP等。(4)富于細胞性神經鞘瘤：是一種較少見的周圍神經良性腫瘤，該腫瘤主要由緊密的交織狀或條束狀排列的梭形細胞組成。梭形瘤細胞之間可見泡沫樣組織細胞聚集灶，以及伴明顯玻璃樣變性的厚壁血管，在瘤內血管周圍可見淋巴細胞浸潤，形成淋巴血管套[5]。部分病例可見少量核分裂象(<4個/10 HPF)，缺乏經典型神經鞘瘤中常見的網狀區、柵欄狀的核排列和Verocay小體等結構。瘤細胞彌漫表達神經源性標記。(5)黏液性纖維肉瘤：是一種纖維母細胞性惡性腫瘤，其依據惡性程度分為低度、中度和高度3種亞型，中、高度惡性的黏液性纖維肉瘤的瘤細胞異型性和密度明顯增高，易區分，因此主要與低度惡性的黏液性纖維肉瘤鑒別。鏡下呈多結節狀生長，結節之間為纖細而不完整的纖維結締組織間隔，結節內間質呈不同程度的黏液樣，可見清晰的弧線狀血管，常可見多空泡狀的假脂肪母細胞，瘤細胞存在不同程度的異型性。