成人型睪丸顆粒細胞瘤1例

韓 佳，鄔黎青

患者男性，67歲，2017年5月外院彩超發現左側睪丸占位，2018年1月入住我院，患者自起病以來無性欲減退、男性乳腺發育。查體：左側睪丸明顯腫大，大小約7 cm×5 cm×4 cm，觸之質硬、局部有波動感，觸痛不明顯。實驗室檢查：CA125：898.1 U/mL，余均正常。泌尿系CT示：左側睪丸見腫塊影，增強后明顯強化(圖1)；胸部CT無異常。完善相關檢查后行左側睪丸根治性切除術。2018年9月患者出現反復發熱，10月行胸部CT示雙肺多發軟組織密度影，并累及胸膜(圖2)，遂行經皮肺組織穿刺活檢。

病理檢查眼觀：睪丸及附睪組織，總體積13 cm×6 cm×4 cm，表面光滑，附睪長4.5 cm，直徑1.5 cm；睪丸大小7.5 cm×6 cm×4 cm，切開見一灰白、灰黃色囊實性腫物，大小7 cm×6 cm×4 cm，囊性區內含暗紅色血性液體，實性區灰白、灰黃色，質細膩，局部伴出血，腫物與周圍白膜界尚清(圖3)。肺穿刺活檢標本：灰黑色組織3條，長0.5～2 cm，直徑0.1 cm。鏡檢：根治性標本腫瘤細胞以實性片狀、島狀及濾泡狀結構分布，局部見Call-Exner小體，瘤細胞呈圓形或橢圓形，中等大小，胞質少，泡狀核，部分核成角，可見明顯咖啡豆樣核，核分裂象罕見(圖4、5)。腫瘤局部侵及白膜伴壞死，未見神經脈管侵犯，附睪及精索未見瘤細胞累及，切緣凈。肺穿刺活檢標本腫瘤細胞呈實性片狀分布，細胞大小較一致，核染色質深，局部可見泡狀核，未見核溝；胞質少，淡染，部分區嗜伊紅，伴壞死。免疫表型：兩者均顯示vimentin(圖6)、inhibin、Calretinin、WT-1均(+)，CD99(弱+)，CK、EMA、CD45、PLAP、OCT3/4、Syn等均(-)，Ki-67增殖指數約30%。肺穿刺標本中TTF-1(-)。

病理診斷：(左側睪丸)成人型睪丸顆粒細胞瘤(adult type testicular granulosa cell tumor, ATGCT)。(經皮肺穿刺活檢)轉移性ATGCT。

討論睪丸顆粒細胞瘤(granulosa cell tumor, GCT)表現為向卵巢濾泡的顆粒細胞方向分化的性索間質腫瘤，分為成年型及幼年型，ATGCT的發生遠遠少于卵巢[1]，由于罕見，目前對于ATGCT的生物學行為尚無明確定論。

ATGCT直徑從0.4～13 cm不等[2]，多為邊界清楚的囊實性結節，以實性為主，腫瘤細胞多呈彌漫性生長，也可呈大小濾泡狀、島狀、小梁狀等結構，間質少見，偶見纖維性間質。典型病例可見含Call-Exner小體的成熟濾泡及咖啡豆樣核。免疫表型：瘤細胞inhibin、vimentin和Calretinin均呈陽性，CD99、WT-1可陽性，EMA陰性，性索間質家族腫瘤的新標志物包括SF-1和FOXL2，具有高度特異性[3]，在生殖細胞腫瘤中不表達，其中SF-1可表達于所有類型的性索間質腫瘤，而FOXL2一般表達于GCT。

ATGCT需與以下疾病鑒別：(1)幼年型GCT：兩者大體表現及免疫表型基本相同，需通過組織學形態鑒別，幼年型GCT 多發生于6個月以內兒童，腫瘤細胞以實性片狀排列為主，并可見含黏液性物質的不成熟濾泡，瘤細胞胞質豐富、核深染、無核溝，有異型性，常見核分裂象及黃素化；而成年型GCT發病年齡高峰為45～55歲，可出現各種排列方式，含Call-Exner小體的成熟濾泡，胞質少、核圓形或卵圓形，核淡染、異型性小、可見核溝、核分裂象罕見；(2)精原細胞瘤：多見于30～49歲，血清AFP不高，腫瘤細胞形態一致，被纖細的纖維血管分割成片狀、條索狀，腫瘤細胞分布均勻，細胞膜較清楚，無重疊，間質可伴明顯淋巴細胞浸潤、肉芽腫反應，瘤細胞胞質淡染或透明，核卵圓形、居中、染色質呈顆粒狀，核內可見一個或多個中位核仁；免疫組化標記PLAP、CD117、OCT3/4均陽性；(3)卵黃囊瘤：以青少年多見，血清AFP明顯升高；腫瘤常見結構為網狀/微囊狀，并具有疏松黏液樣基質背景，部分病例可見典型的內胚竇樣結構(S-D小體)、透明小體及瘤細胞外可見基膜樣物質；免疫組化標記AFP、Glypican3、CK、SALL-4均陽性；(4)神經內分泌腫瘤：神經內分泌標志物陽性；(5)淋巴瘤：淋巴細胞標志物陽性。

文獻報道ATGCT可發生遠處轉移[4-5]，常見腹膜后及腹股溝淋巴結轉移。Cornejo等[6]通過對32例ATGCT進行分析，認為其惡性生物學行為可能與腫瘤直徑大于4 cm、浸潤性邊界及血管/淋巴管累犯有關。本例報道符合其惡性生物學行為，患者在出現肺臟轉移后行1個療程化療，2019年1月因呼吸衰竭死亡。Lima等[7]通過檢測5例ATGCT患者FOXL2 402C→G(C134W)基因的表達，證明其突變也存在于睪丸中，雖然其中1例被證實具有陽性突變，但FOXL2是性別決定基因，參與卵巢體細胞分化和進一步的卵泡維持，而不存在于睪丸中，這似乎與之相矛盾。

①②③④⑤⑥

總之，本實驗認為ATGCT具有低度惡性潛能，必需長期隨訪，特別是當腫瘤直徑大于4 cm、具有浸潤性邊界及脈管侵犯時，需按惡性腫瘤治療，目前首選治療方式為單純睪丸根治性切除術，必要時可加行腹膜后淋巴結清掃[4]及術后輔以化療[5]。