胰腺實性-假乳頭狀腫瘤中TFE3的表達及意義

王 瑜，郭 鵬，代燕波，吳 歡，敬 敏，谷從陽，劉貴平

胰腺實性-假乳頭狀瘤(solid-pseudopapillary neoplasms,SPN)是一種少見的胰腺囊實性腫瘤，占胰腺所有外分泌腫瘤的0.17%～2.7%[1]。1959年首次由Frantz報道，WHO(1996)胰腺腫瘤分類正式命名為SPN；WHO(2000)胰腺腫瘤分類將其分為交界性SPN和實性-假乳頭狀癌；WHO(2010)胰腺腫瘤分類將其歸入惡性腫瘤[2]。β-catenin是診斷胰腺SPN相對特異的標志物，其表達機制與Wnt信號通路密切相關，然而腺泡細胞癌、胰腺神經內分泌腫瘤(pancreatic neuroendocrine neoplasms, PNEN)及胰母細胞瘤中β-catenin均有不同程度陽性，從而降低了β-catenin在SPN中的特異性。TFE3作為一種致癌基因，與Wnt信號通路密切相關。本實驗著重探討TFE3在胰腺SPN中的表達及意義，尋找更為特異及敏感的標志物幫助胰腺SPN的診斷及鑒別診斷。

1 材料與方法

1.1 材料收集2005年1月～2018年12月四川省內江市第一人民醫院收治的22例胰腺SPN，同時選取15例原發胰腺的其他腫瘤作為對照，包括5例PNEN和10例胰腺導管腺癌(pancreatic ductal adenocarcinomas,PDAC)。所有病例均由兩名經驗豐富的病理醫師參照WHO(2010)消化系統腫瘤分類標準復查切片，并復習臨床病理資料和隨訪資料。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚連續切片，行HE染色，采用免疫組化EnVision法染色，一抗CKpan、vimentin、β-catenin、TFE3、ER、PR、Ki-67、CgA、Syn、CD56、E-cadherin及二抗，均購自福州邁新公司。以PBS代替一抗作為陰性對照，用已知陽性切片作為陽性對照。選取其中5例胰腺SPN行FISH檢測TFE3基因重排。

1.3 結果判定ER、PR陽性為腫瘤細胞核著色，β-catenin陽性為腫瘤細胞核著色，胞質或胞膜著色均為陰性；TFE3結果判斷采用Argani等[3]的標準，包括染色強度和范圍，無陽性著色或不足5%的腫瘤細胞核呈淺黃色為0分，至少5%的腫瘤細胞在200倍或400倍視野范圍內見核淺黃色為陽性，腫瘤細胞在100倍視野下見核呈棕黃色為中等陽性，腫瘤細胞在40倍視野下核呈棕黃色為強陽性。余抗體每張切片任選10個高倍視野，計數陽性細胞數及細胞總數，得出陽性細胞百分率，無陽性細胞為陰性，>10%為陽性。

2 結果

2.1 臨床特征22例胰腺SPN中男性4例，女性18例，年齡17～59歲，平均34歲，腫瘤直徑1.5～7 cm，平均4 cm，腫瘤發生部位：9例胰頭，4例胰體，4例胰尾，5例胰體尾部。14例出現腹痛腹脹就診，8例患者臨床無癥狀，體檢偶然發現無痛性腫塊就診，影像學提示胰腺囊性和(或)實性占位。所有患者行腫塊切除術，術后未再行化療，隨訪10～140個月，僅1例術后復發，余患者未見復發或轉移。

2.2 眼觀腫塊均呈囊實性，直徑3～12 cm，包膜完整，切面略微分葉狀，體積小者以實性為主，體積大者傾向囊實性，實性區呈淡黃色或灰白色，質松軟，部分區質中偏硬，中央可見壞死，囊壁厚3～10 mm，囊內見暗紅色液體，囊內壁常有松軟暗紅色絮狀物附著。

2.3 鏡檢腫瘤以實性區、假乳頭區及囊性出血區不同比例混合組成，腫瘤常與周圍胰腺分界清，實性區較一致的腫瘤細胞呈片狀或巢狀排列，細胞圓形或橢圓形，胞質淡染或透明，核仁不明顯，核分裂罕見，瘤細胞間見膠原分隔，假乳頭區排列松散的瘤細胞圍繞薄的纖維血管束周圍，形成類似乳頭結構(圖1)，部分瘤細胞黏液變性，腫瘤間質可繼發出血，泡沫樣巨噬細胞聚集和膽固醇結晶。其中2例見瘤組織神經侵犯，1例出現脈管內瘤栓，1例在胰腺內外浸潤性生長。

2.4 免疫表型胰腺SPN中CKpan呈局灶陽性，vimentin、CD10、CD56、Syn、PR均呈陽性，ER、CgA和E-cadherin均呈陰性，TFE3和β-catenin顯示不同的著色模式，β-catenin在胰腺SPN中顯示核和(或)質陽性，TFE3在21例胰腺SPN中表達上調，其中20例呈陽性～中等陽性(圖2)，1例呈強陽性(圖3)，1例呈陰性，正常胰腺組織中TFE3呈陰性，間質中血管內皮細胞和纖維母細胞TFE3呈陰性。15例其他胰腺腫瘤包括10例PDAC和5例PNEN，TFE3均陰性(圖4、5)。

2.5 FISH檢測5例胰腺SPN均無TFE3基因重排(圖6)。

3 討論

胰腺SPN是一種低度惡性腫瘤，其組織起源一直備受爭議，免疫組化標記CKpan少數病例呈弱陽性，vimentin多呈陽性，部分病例表達神經內分泌標記，提示SPN可能起源于胰腺的潛能干細胞并具有多向分化的能力，尤其具有神經內分泌分化[4]。有文獻報道胰腺SPN起源于位于胰腺腺泡和導管的泡心細胞，因為部分病例PR陽性，提示可能是一種激素依賴性腫瘤，推測胰腺SPN可能源于生殖細胞嵴或卵巢始基的相關細胞，而非胰腺本身，這也為胰腺SPN的起源及治療提供了一個設想[5]。

胰腺SPN患者多為年輕女性，平均年齡33歲(2～88歲)，SPN可發生在胰腺的任何部位，平均直徑5～10 cm[1]，臨床表現可無癥狀或表現為腹部不適，惡心、嘔吐或腹痛，腹部占位，影像學為界限清楚的低密度腫塊伴囊性變，SPN可發生在胰腺任何部位，以胰頭尾部多見，組織學為實性、假乳頭、囊性出血壞死區呈不同比例混合，實性區由形態一致的失黏附性的腫瘤細胞構成，細胞圓形或橢圓形，胞質少，淡染，核分裂少見；假乳頭區見腫瘤細胞圍繞薄壁小血管形成類似“室管膜樣”的菊形團結構；出血壞死區可見組織細胞浸潤及膽固醇結晶。多數腫瘤有包膜形成，腫瘤可出現周圍組織浸潤，包括胰腺內外、神經及血管浸潤，5%～15%患者發生腹膜和肝臟的轉移[2]。WHO(2010)胰腺腫瘤分類中神經及胰腺內浸潤性生長不能提示腫瘤具有更高的惡性程度，脈管內瘤栓形成，胰腺外侵犯及Ki-67增殖指數≥4%的患者，術后轉移或復發的風險較高[6]。

胰腺SPN與PNEN常易混淆，胰腺SPN患者多為年輕女性，PNEN患者發病年齡更高，但無性別傾向，與胰腺SPN不同的是PNEN常無明顯包膜，鏡下兩種腫瘤細胞均為圓形、卵圓形，大小及形態較一致，也可呈多角形、立方，細胞質嗜酸性或透明。不同點是分化好的PNEN核染色質呈“椒鹽樣”，間質血竇豐富，瘤細胞呈帶狀、腺泡狀或菊形團樣排列，間質可出現淀粉樣變，胰腺SPN腫瘤細胞圍繞血管排列，遠離血管周圍的瘤細胞發生退行性變，形成特征性的假乳頭狀結構，中央為脈管束可見玻變，并見膽固醇結晶體及泡沫樣組織細胞，免疫組化標記β-catenin在PNEN中為細胞膜、細胞質陽性，而在胰腺SPN中為細胞核陽性，但兩者在免疫組化的表達上有重疊 ，需行多個免疫組化標志物聯合檢測，并結合臨床病史及影像學綜合判斷[7]。

TEF3作為小眼畸形轉錄因子(mirophthalmia-associated transcription factor, MITF)家族一員，位于Xp11.2位點，長度為14.78 kb，具有基本的結構螺旋環-螺旋亮氨酸拉鏈(bHLH-LZ)，同樣具有促進自噬體和溶酶體生物發生的作用。其編碼的TFE3蛋白在許多組織中普遍存在，其基因易位與多種腫瘤的發生有關，包括腺泡狀軟組織肉瘤、血管外周上皮樣細胞腫瘤、Xp11易位相關性腎細胞癌等，參與細胞分化及調控細胞的增殖與生長[8]。TFE3在胰腺SPN中的基因調控分析中被作為候選基因最早由Li等[9]提出，Wnt/β-catenin信號通路異常是胰腺SPN發生的病理基礎，是腫瘤發生的驅動因素，TFE3的過表達能增強破壞性蛋白的復合物如Axin1和GSK3，進而改變Wnt/β-catenin信號通路[8]。

①②③④⑤⑥

本組22例胰腺SPN中有21例TFE3呈陽性，其中20例呈陽性～中等陽性，1例呈強陽性，1例呈陰性；15例胰腺其他腫瘤中未檢測到陽性，提示TFE3是診斷胰腺SPN的有用標記。Jing等[10]采用免疫組化法檢測75例胰腺SPN，結果顯示71例(94.7%)TFE3呈陽性，用38例胰腺其他腫瘤作為對照，TFE3陽性率明顯低于胰腺SPN，差異有統計學意義(P<0.05)。Foo等[11]報道13例經EUS-FNA確診為胰腺SPN的患者，9例顯示TFE3呈核陽性；13例胰腺其他腫瘤顯示TFE3呈陰性。TFE3在胰腺SPN中過表達提示其參與了該罕見腫瘤的病理發生。不同的是，TFE3在腺泡狀軟組織肉瘤中常呈強陽性，作者推測這與胰腺SPN和其他存在TFE3過表達的腫瘤機制不同所致，但確切機制尚需更多病例研究予以證實。

目前，TFE3在胰腺SPN中的表達報道較少，TFE3過表達的確切機制尚不明確，腺泡狀軟組織肉瘤及Xp11基因易位性腎癌中均檢測到TFE3基因重排[8]，而在本組中未檢測到TFE3在胰腺SPN中存在基因改變。Harrison等[12]通過FISH檢測17例胰腺SPN的TFE3基因情況，均未檢測出TFE3基因重排，推測這可能是一種非TFE3基因易位導致的基因改變，有文獻報道該現象提示野生型TFE3蛋白的存在，并與TFE3基因重排無關[13-14]。TFE3在胰腺SPN中的表達對于診斷及鑒別診斷有重要意義，但FISH檢測并無染色體易位，其確切機制尚待更進一步的分子研究。