鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤5例臨床病理分析

劉智榮，王龍飛，陶儀聲

鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤(sinonasal hemangiopericytoma-like tumor, SNHPLT)是一種發生在鼻腔鼻竇內的梭形細胞腫瘤，顯示血管周肌樣細胞表型，該腫瘤臨床少見。文獻報道較少，易誤診。本文總結5例SNHPLT并結合文獻對其臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷進行分析，旨在提高對該類腫瘤的認識水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2018～2019年蚌埠醫學院第一附屬醫院病理科及外院會診病例確診為SNHPLT合計5例，其中男性2例，女性3例，年齡54～76歲，平均67歲，影像學表現為軟組織占位性病變(圖1)，所有患者的臨床資料詳見表1。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規脫水，透明，浸蠟，包埋，切片，行HE及免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision法。抗體包括vimentin、Cyclin D1、β-catenin、Ki-67、desmin、SMA、Calponin、CD34、PR、EMA、CKpan、S-100、STAT6、FVⅢAg、Syn、CgA、CD56，均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 眼觀例1，灰紅、灰褐色碎組織一堆，大小3 cm×2 cm×0.5 cm，質中。例2，灰紅色組織3塊，最大徑0.1～0.5 cm，切面灰紅、灰白色，質中。例3，灰紅、灰褐色碎組織一堆，大小2 cm×1 cm×0.5 cm，質中，內含少量骨質。例4，灰紅、灰褐色碎組織一堆，大小2.5 cm×1.5 cm×0.5 cm，質中。例5，灰紅色組織1塊，大小2.8 cm×2 cm×0.5 cm，表面光滑，切面灰紅色，質中。5例標本均全部取材。

2.2 鏡檢例1、4、5：腫瘤位于黏膜下，邊界清楚，無包膜，黏膜與腫瘤之間見一窄的無細胞隔離帶(圖2)，腫瘤邊緣見少量腺體被卷入，腫瘤細胞形態溫和，呈短梭形或胖梭形至卵圓形，無明顯異型性，呈短束狀或片狀排列，細胞邊界不清，細胞質較豐富，呈弱嗜酸性，部分呈肌樣改變，核圓形或卵圓形，染色質細膩，部分呈空泡狀，偶可見不顯著小核仁，核分裂象可見(1～3個/10 HPF)，未見病理性核分裂象。間質血管豐富伴出血，血管可呈圓形薄壁樣、分支狀或鹿角樣(圖3)，血管周及間質內明顯玻璃樣變，間質內可見少量嗜酸性粒細胞和淋巴細胞浸潤。例2、3：腫瘤表面未見上皮成分覆蓋，組織形態學與例1、4、5相似，腫瘤細胞也呈片狀或短束狀排列，細胞胖梭形，形態溫和，未見明顯異型性，細胞質較豐富，胞質弱嗜酸性，細胞核圓形或卵圓形，部分呈短桿狀，染色質較細膩，部分呈空泡狀，可見小核仁，未見明確核分裂象。間質血管與前者相比減少，間質內出血少見，血管呈小～中等大小圓形，部分可見分支狀血管，血管壁可見玻璃樣變(圖4)，間質未見明顯硬化，間質內見少量淋巴細胞及肥大細胞浸潤。

2.3 免疫表型5例腫瘤細胞vimentin、SMA(圖5)、β-catenin(圖6)、Cyclin D1(圖7)均彌漫陽性，3例Calponin陽性，CD34、PR、EMA、CKpan、S-100、STAT6、FVⅢAg、Syn、CgA、CD56均陰性。Ki-67增殖指數1%～5%。

2.4 病理診斷5例均診斷為SNHPLT。

3 討論

1942年由Stout和Murray[1]首次描述血管外皮瘤概念，瑞士組織學家Zimmerman認為跟皮下血管球相關，起源于毛細血管周細胞，而現在血管外皮瘤被認為是一種腫瘤的排列方式，代表著顯著鹿角樣血管樣結構，在軟組織腫瘤中不再為單獨的一種疾病，而與孤立性纖維性腫瘤一起使用，歸于中間型纖維母細胞性/肌纖維母細胞性腫瘤分類里。1976年Compagno等[2]報道23例鼻內的血管外皮瘤樣腫瘤，2008年正式將SNHPLT歸入血管周細胞腫瘤[3]，ICD-0編碼：9150/1，認為是一種發生在鼻腔鼻竇的梭形細胞腫瘤，具有血管周肌樣細胞免疫表型，呈現球形動靜脈吻合和血管外皮細胞瘤之間的分化特點。相關文獻中用的同義詞很多，包括鼻腔鼻竇血管球外皮細胞瘤、鼻腔鼻竇血管球瘤、鼻腔鼻竇血管外皮瘤、球周皮細胞瘤、血管球周細胞瘤等[4-5]。該類腫瘤少見，文獻多為個案報道。

表1 5例鼻腔鼻竇血管外皮瘤樣腫瘤的臨床資料

①②③④⑤⑥⑦

SNHPLT發病年齡范圍較廣，可發生在胎兒到86歲之間，但好發于60～70歲老人，性別無明顯差異。病變多位于鼻腔內，以鼻腔鼻竇多見，Compagno等報道的病例中，大多數起源于副鼻竇，臨床主要表現為鼻塞、鼻出血、呼吸不暢、鼻炎等癥狀，少數可出現眼球突出、中耳炎等。鼻內窺鏡下一般表現為黏膜下灰紅色息肉樣腫塊。影像學多表現為軟組織內占位性病變，部分病例可侵蝕周圍骨組織，臨床易誤診為其他瘤樣病變或腫瘤，本組收集5例即臨床診斷為鼻息肉或血管瘤。

3.1 診斷眼觀：腫瘤呈息肉樣，灰紅色，質地中等，平均直徑3.5 cm，可達8 cm。鏡檢：腫瘤位于黏膜下，由紡錘形或圓形細胞構成，呈束狀、片狀或編織狀排列，表面被覆假復層纖毛柱狀上皮，邊界清楚，無包膜，黏膜與腫瘤之間往往有一窄的少或無細胞帶，邊緣可見少量腺體被卷入。腫瘤細胞胞質較豐富，邊界不清，弱嗜酸或透明樣，部分呈肌樣形態學改變，類似肌纖維母細胞或平滑肌細胞，偶可見瘤巨細胞。核圓形或卵圓形，染色質細膩或深染，可見小核仁，無異型，有時可僅有輕度異型或多形性，核分裂象少見，一般>1個/10 HPF，未見病理性核分裂象，無壞死。間質血管豐富，圓形、分支狀或鹿角樣，血管壁明顯玻璃樣變，這是SNHPLT特征性改變。間質內可見嗜酸性粒細胞、淋巴細胞和肥大細胞浸潤，有時可見多核巨細胞、纖維化、黏液樣變性、出血、紅細胞外滲等繼發性改變，極少可出現成熟的脂肪成分[4]。

免疫表型：腫瘤細胞表達vimentin、a-SMA、MSA、Cyclin D1和β-catenin[6-7]，β-catenin彌漫性核強表達，部分表達Laminin、BCL-2，不表達desmin、CD117、h-caldesmon、CD31和S-100蛋白，偶爾灶性表達CD34[8]、TLE1、CD99[9]。超微結構：腫瘤細胞之間可見發育不好的連接結構，含有指狀突起、橋粒和基底板，胞質內含有大量的肌動蛋白絲和粗面內質網，提示具有肌樣分化。靶向測序：Obeidin等[9]發現CTNNB1反復出現錯義突變，顯示絲氨酸殘基點突變，從而抑制β-catenin的磷酸化和降解。

3.2 鑒別診斷(1)鼻咽血管纖維瘤：兩者發生部位相同，均由溫和的梭形細胞和鹿角樣血管構成，瘤細胞均無明顯異型性，間質也可玻璃樣變性，形態學相似，免疫組化標記均表達vimentin、β-catenin和SMA，但血管纖維瘤一般只發生于男性兒童及青少年，平均年齡15歲，瘤細胞相對較疏松，瘤細胞還可呈多角形、星形，間質內還可見異常的血管網和結締組織間質如膠原纖維，血管肌層往往缺乏，內皮似乎緊貼在結締組織上，腫瘤間質細胞可表達雄激素、孕激素，易與SNHPLT鑒別。(2)血管球瘤：兩者均屬于血管周細胞腫瘤，具有相似的組織學結構和免疫表型。但血管球瘤好發于甲下，發生于鼻腔內的血管球瘤極其罕見，兩者具有細微的結構差異，血管球瘤細胞更加圓形，核圓形居中，細胞邊界清楚，細胞膜清晰，分子遺傳學顯示MIR143-NOTCH基因融合，而SNHPLT常發生CTNNB1基因突變。(3)孤立性纖維性腫瘤：兩者均可由短梭形細胞和鹿角樣血管構成，間質內均可出現肥大細胞，但前者組織結構雜亂，呈無結構樣生長方式，間質內見大量硬化的膠原纖維，免疫組化標記表達CD34、STAT6，而SNHPLT不表達。(4)雙表型鼻腔鼻竇肉瘤：兩者均由梭形細胞束狀或片狀組成，細胞異型均不明顯，核分裂象少見，免疫組化標記均可表達SMA和β-catenin。但雙表型鼻腔鼻竇肉瘤呈浸潤性生長，還可表達S-100蛋白，而SNHPLT邊界清楚，不表達S-100蛋白。(5)異位腦膜瘤：鼻腔內腦膜瘤當以梭形細胞為主且出現血管外皮瘤樣結構特征時，兩者易混淆，但腦膜瘤細胞核內可出現包涵體，腫瘤細胞表達EMA、PR。(6)其他肉瘤：如纖維肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤[10]等，腫瘤細胞異型大，并呈浸潤性生長，容易與其鑒別。

3.3 治療與預后SNHPLT呈惰性臨床過程，預后較好，經局部完整手術切除，腫瘤復發率會得到有效控制，5年生存率可超過90%，復發率控制在18%～30%，復發后的病例經手術再次切除后仍然能得到有效控制[2,11]，復發時間可長達手術后10年，所以需要進行長期隨訪，也可進行放、化療等綜合治療。有文獻報道當腫瘤內出現下列形態學改變時，提示患者預后不良[12]：腫瘤體積較大(直徑>5 cm)、腫瘤細胞中～重度核異型性、骨侵犯、核分裂象>4個/10 HPF、壞死及Ki-67增殖指數>10%。Compagno等[2]報道1例21歲年輕患者，組織學腫瘤細胞明顯異型性，并具有多量核分裂象和廣泛壞死，第1次診斷9年后出現復發轉移，21年后死于該病。本組5例患者隨訪8個月～3年，均無瘤生存。