骨原發(fā)性孤立性纖維性腫瘤2例臨床病理分析

龍瓊先，彭 勇，唐治蓉，吳才良，劉欣雅

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)最初由Klemperer等[1]于1931年報(bào)道，主要發(fā)生于臟層胸膜，表現(xiàn)為與胸膜相連、界限清楚的孤立性腫塊。SFT是一種少見(jiàn)的梭形細(xì)胞腫瘤，常發(fā)生于胸膜，但也常位于胸膜外的軟組織和其他各種臟器[2]，其中發(fā)生于骨的SFT臨床罕見(jiàn)，至今國(guó)內(nèi)外報(bào)道不足10例。本文回顧性分析2例骨原發(fā)性SFT的臨床病理學(xué)特征、免疫表型，結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其診斷與鑒別診斷及預(yù)后進(jìn)行探討，旨在提高對(duì)骨原發(fā)性SFT的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 材料收集2017年1月～2018年12月川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院南充市中心醫(yī)院診治的2例骨原發(fā)性SFT。收集患者相關(guān)臨床病史、影像學(xué)和原始病理診斷資料，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，行HE染色。另切片2 μm厚行免疫組化Multimer兩步法染色。一抗CD34、ERG、CD99、BCL-2、STAT6、vimentin，S-100、desmin、SMA、CKpan、EMA、STAB2和Ki-67及免疫組化試劑盒，均購(gòu)自福州邁新公司。以PBS代替一抗作為陰性對(duì)照，用已知陽(yáng)性切片作為陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)例1，男性，30歲，因左膝部疼痛3個(gè)月余入院。CT示股骨下段分葉狀、膨脹性生長(zhǎng)的軟組織腫塊，病變中心軟組織內(nèi)無(wú)明顯鈣化征象，病變邊緣的部分骨質(zhì)受壓硬化，部分骨皮質(zhì)溶解破壞(圖1)。術(shù)中見(jiàn)左股骨遠(yuǎn)端可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，大小7 cm×7 cm×4 cm，外側(cè)骨皮質(zhì)變薄，后方骨皮質(zhì)已完全突破，腫瘤組織呈灰白色魚(yú)肉樣。例2，女性，69歲，因右肩部疼痛1個(gè)月入院，CT示右肱骨上段膨脹性生長(zhǎng)的軟組織腫塊，部分骨皮質(zhì)溶解吸收破壞，病變中心軟組織內(nèi)無(wú)明顯鈣化征象，病變周?chē)浗M織無(wú)明顯腫脹受侵。術(shù)中見(jiàn)右肱骨骨質(zhì)破壞，大小5 cm×4 cm×4 cm，肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)不連續(xù)，腫瘤組織質(zhì)脆，呈灰白色魚(yú)肉樣改變。

2.2 病理檢查眼觀：2例送檢組織均為灰白色碎軟組織及少許碎骨組織一堆，其中例1大小7 cm×7 cm×4 cm，例2大小5 cm×4 cm×1 cm。軟組織切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)中。鏡檢：2例腫瘤的形態(tài)結(jié)構(gòu)類(lèi)似，低倍鏡下腫瘤細(xì)胞密集呈片、巢狀或條索狀結(jié)構(gòu)(圖2)，局部區(qū)域巢索細(xì)胞團(tuán)之間可見(jiàn)豐富的形狀不規(guī)則的薄壁血管(圖3)。例1腫瘤細(xì)胞呈卵圓形、短梭形，部分細(xì)胞有異型，核染色質(zhì)淡染，可見(jiàn)核仁，核分裂象>4個(gè)/10 HPF(圖4)。例2腫瘤細(xì)胞溫和，核染色質(zhì)深染、細(xì)膩，核仁不明顯，核分裂象罕見(jiàn)(圖5)。

2.3 免疫表型例1：腫瘤細(xì)胞vimentin、STAT6(圖6)、CD34、CD99均陽(yáng)性，ERG散在陽(yáng)性，CKpan、S-100、desmin、SMA、EMA、STAB2均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約20%。例2：腫瘤細(xì)胞vimentin、STAT6、CD34、CD99和BCL-2均陽(yáng)性，CKpan、S-100、desmin、SMA、EMA、ERG、STAB2均陰性，Ki-67增殖指數(shù)約10%。

2.4 病理診斷及隨訪例1診斷為左股骨惡性SFT，例2診斷為右肱骨SFT。2例SFT行手術(shù)完整切除腫瘤，患者術(shù)后均恢復(fù)較好，隨訪10個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 骨SFT組織起源SFT是一種少見(jiàn)的纖維母細(xì)胞軟組織腫瘤，被認(rèn)為是一種交界性易復(fù)發(fā)的軟組織腫瘤。該腫瘤好發(fā)于胸膜，但也常位于胸膜外的軟組織和其他各種臟器，幾乎可以發(fā)生于軀體的任何解剖部位，但骨的SFT罕見(jiàn)，在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中僅有少量個(gè)案報(bào)道。以往研究認(rèn)為腫瘤中的梭形細(xì)胞由間皮細(xì)胞向纖維母細(xì)胞分化而來(lái)，但近年免疫組化及電鏡研究顯示，SFT瘤細(xì)胞具有纖維母/肌纖維母細(xì)胞性分化，并不具有間皮性特征。另一方面，SFT也可發(fā)生在軀體很多非間皮性的部位，提示SFT屬于間質(zhì)源性腫瘤[3]。目前認(rèn)為SFT起源于CD34陽(yáng)性的樹(shù)突狀間質(zhì)細(xì)胞，后者彌漫性分布于人體的結(jié)締組織中[4]。

①②③④⑤⑥

3.2 病理特點(diǎn)骨SFT多為單發(fā)病變，文獻(xiàn)報(bào)道中未見(jiàn)多發(fā)病例，腫瘤大小不等，其最大徑約9.5 cm[5]，切面灰白色，質(zhì)韌而富有彈性，可伴黏液樣變性。惡性者切面呈魚(yú)肉狀，可有出血、壞死及囊性變。本組2例骨SFT的腫瘤直徑分別為7、5 cm，切面特點(diǎn)與其他部位SFT類(lèi)似，但本組2例骨SFT均具有骨質(zhì)破壞的特點(diǎn)，這與軟組織SFT描述的腫瘤邊界特點(diǎn)有所差異。SFT的組織學(xué)形態(tài)在全身各部位的表現(xiàn)相似，典型的SFT無(wú)固定結(jié)構(gòu)，常見(jiàn)有以下形態(tài)學(xué)特征：(1)細(xì)胞稀少區(qū)和細(xì)胞豐富區(qū)交替分布，兩者之間有類(lèi)似于瘢痕組織的玻璃樣變膠原；(2)腫瘤細(xì)胞多為無(wú)異型性的卵圓形和短梭形細(xì)胞，胞質(zhì)較少，染色質(zhì)均勻，核仁不明顯；(3)細(xì)胞異型不顯著，核分裂象少見(jiàn)(0～4個(gè)/10 HPF)；(4)部分病例可見(jiàn)大量增生的呈血管瘤樣改變的薄壁血管[6]。惡性SFT的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，一般滿足以下6條中的4條可以明確診斷為惡性[7-9]：(1)腫瘤直徑>10 cm；(2)腫瘤細(xì)胞高度密集；(3)腫瘤細(xì)胞具有顯著異型性和多形性胞核；(4)核分裂象易見(jiàn)、增多(>4個(gè)/10 HPF)；(5)可見(jiàn)大范圍壞死、出血；(6)侵襲性生長(zhǎng)至周?chē)M織。本組2例骨SFT的腫瘤細(xì)胞密集呈片、巢狀或條索狀結(jié)構(gòu)，局部區(qū)域巢索細(xì)胞團(tuán)之間可見(jiàn)豐富的形狀不規(guī)則薄壁血管，其中1例腫瘤細(xì)胞有異型，核分裂象>4個(gè)/10 HPF，可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，考慮為惡性SFT。

3.3 免疫表型免疫組化標(biāo)記在SFT的病理診斷中具有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)SFT中CD34、CD99、BCL-2陽(yáng)性率分別為85%～95%、70%、75%[10-11]。CD34、BCL-2、CD99對(duì)SFT診斷的特異性均較差，因?yàn)檫@些標(biāo)記也可表達(dá)于其他軟組織腫瘤，如黏液炎癥性纖維母細(xì)胞肉瘤、隆突性皮膚纖維肉瘤。目前，文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤細(xì)胞中STAT6核陽(yáng)性對(duì)SFT的診斷具有重要意義，其敏感性為95.8%～100%，特異性為88.3%～100%[12-13]。本組2例STAT6均陽(yáng)性，CD34、CD99和BCL-2呈不同程度陽(yáng)性。

3.4 鑒別診斷骨SFT的鑒別診斷包括原發(fā)的小細(xì)胞骨肉瘤、間葉性軟骨肉瘤、纖維肉瘤、Ewing肉瘤等，在大多數(shù)情況下其形態(tài)學(xué)特征結(jié)合免疫組化染色有助于鑒別。(1)小細(xì)胞骨肉瘤：腫瘤細(xì)胞呈小圓形或短梭形，其中梭形細(xì)胞型小細(xì)胞骨肉瘤的細(xì)胞形態(tài)類(lèi)似SFT的腫瘤細(xì)胞形態(tài)，但小細(xì)胞骨肉瘤的瘤細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤性骨樣組織，結(jié)合免疫組化標(biāo)記STAT6陰性，可與之鑒別。(2)間葉性軟骨肉瘤：該腫瘤的瘤細(xì)胞呈小細(xì)胞形態(tài)，并可見(jiàn)血管周細(xì)胞瘤樣的脈管結(jié)構(gòu)，易與SFT混淆，但間葉性軟骨肉瘤中可見(jiàn)透明軟骨島，且免疫組化標(biāo)記STAT6呈陰性。(3)纖維肉瘤：骨纖維肉瘤由單一的梭形細(xì)胞組成，呈魚(yú)骨狀排列，細(xì)胞異型性大，結(jié)合免疫組化染色，可與SFT鑒別。(4)尤因肉瘤：瘤細(xì)胞呈圓形或多角形，形態(tài)較一致，胞質(zhì)較少，染色淺；細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，細(xì)顆粒狀，核分裂象多見(jiàn)，CD99呈陽(yáng)性，易與SFT混淆，但尤因肉瘤的腫瘤細(xì)胞Fli-1陽(yáng)性、STAT6陰性，可與之鑒別。

3.5 生物學(xué)行為與預(yù)后根據(jù)WHO(2013)軟組織與骨腫瘤分類(lèi)，將SFT歸為纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞來(lái)源的中間性腫瘤，認(rèn)為SFT生物學(xué)編碼為1，即潛在惡性，而不是過(guò)去認(rèn)為的良性腫瘤，惡性SFT生物學(xué)編碼仍為3。SFT多數(shù)顯示良性病變的發(fā)展過(guò)程，較少發(fā)生轉(zhuǎn)移，但仍有10%～15%的SFT具有侵襲性行為，依然存在惡性變的可能，因此需長(zhǎng)期隨訪觀察[14]。有研究認(rèn)為年齡≥55歲、腫瘤直徑≥15 cm、核分裂象≥4個(gè)/10 HPF，是SFT患者發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移及預(yù)后較差的高風(fēng)險(xiǎn)因素[15]。本組2例SFT，手術(shù)完整切除腫瘤，術(shù)后恢復(fù)較好，隨訪10個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，但由于發(fā)生骨SFT病例數(shù)較少，其中惡性SFT罕見(jiàn)，其預(yù)后難以預(yù)測(cè)，需繼續(xù)隨訪，以防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。