顱內動脈瘤的CTA診斷價值分析

許小伍 趙衛燕 張 敏

顱內動脈瘤（IA）是動脈管壁病理性局限性擴張產生的腦血管瘤樣突起，一部分以腦出血或蛛網膜下腔出血首診發現，另一部分患者為偶然發現，有很高的致殘率及致死率。因此，IA的早期診斷及治療方法的選擇具有舉足輕重的作用。隨著多排螺旋CT的發展及后處理技術的使用，CT血管成像（CTA）憑借無創、操作簡便、圖像清晰的優勢在IA的診斷中越來越受到重視[1]。本文主要分析IA的3D-CTA表現，探討其優缺點及診斷價值，為臨床診斷IA提供客觀、詳實的影像資料，為臨床治療提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2016年12月-2019年9月經DSA或手術證實共40例IA患者的CTA影像資料，男性14例，女性26例，年齡48～81歲，平均年齡（62.2±9.4）歲。臨床表現為頭痛、頭暈、嘔吐伴意識障礙等癥狀，其中32例CT平掃提示蛛網膜下腔出血（其中1例合并腦出血）急診住院治療，3例因體檢發現動脈瘤就診，1例因言語不清入院，4例為頭痛、頭暈就診。其中19例患者既往有高血壓病史，3例入院后診斷為高血壓。

1.2 影像檢查方法 使用Philips Brilliance 16排或GE 64排螺旋CT檢查，采用高壓注射器經肘靜脈以3.0～4.0 mL/s的速度注射80 mL碘海醇（350 mg/mL），對比劑注射完追加20 mL生理鹽水。于主動脈弓設定閾值，達閾值后自動觸發掃描，掃描參數為120 kV、250 mAs，旋轉速度0.5～0.75 s，重建層厚0.8～1.0 mm。掃描范圍自顱底至顱頂，足頭方向掃描。掃描數據傳入工作站進行三維后處理，含多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積再現（VR）。

1.3 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計數資料組間分析用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 顱內動脈瘤的CTA表現 40例動脈瘤患者在CTA檢查中共檢出瘤體46個，其中6例患者為多發，共檢出12個IA（其中1個夾層動脈瘤誤診為動脈瘤），34例患者為單發。瘤體最大者1.6 cm×1.3 cm，最小者為0.2 cm× 0.2 cm，其中7例微小IA。DSA及手術證實動脈瘤共48個。1例多發動脈瘤患者CTA檢出3個動脈瘤，手術證實動脈瘤2個，另外1個夾層動脈瘤誤診為動脈瘤；CTA檢查漏診2例微小動脈瘤。CTA動脈瘤診斷符合率93.87%，靈敏度95.83%。見圖1。

圖1 顱內動脈瘤的CTA表現

2.2 顱內動脈瘤破裂組與未破裂組臨床資料比較 40例動脈瘤患者中，8例未破裂，32例破裂并蛛網膜下腔出血，本次研究對破裂及未破裂病例分成兩組，依據年齡、性別、是否有高血壓、動脈瘤多發或單發情況，以及責任動脈瘤形態、發生部位及Willis環變異情況進行比較研究。通過比較發現動脈瘤形態及是否多發與動脈瘤破裂密切相關，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 顱內動脈瘤破裂組與未破裂組臨床資料比較

3 討 論

IA是腦動脈壁局部變薄、膨脹擴大的動脈病變。動脈瘤一旦發生破裂出血，易繼發二次破裂出血，IA再次出血患者的預后極差，致殘率達60%[2]，因此早期診斷和處理對其預后尤為重要。3D-CTA結合后處理技術VR、MIP及MPR，對動脈瘤立體形態描述好，并且可任意旋轉成像，多角度觀察，無需大劑量造影劑，是臨床急重癥患者首選檢查。

3D-CTA操作簡單、方便快捷，對腦血管的立體結構顯示清晰，有助于動脈瘤的檢出并定位，并進行多方位觀察血管內部情況，多角度顯示動脈瘤體、頸部以及載瘤動脈立體解剖；清晰顯示瘤體的形態、大小及周圍毗鄰關系；能夠提供瘤壁的鈣化及瘤腔內血栓等各類動脈瘤解剖信息，同時可以顯示腦組織病變。保留顱底骨的VR圖像為臨床選擇手術入路提供重要參考信息，有助于手術路徑的選擇[3]。VR圖像更接近真實的解剖結構，其可以清晰的暴露瘤頸，顯示其寬窄，并能顯示動脈瘤的形狀、動脈瘤突出方向。有研究[4]認為判定可能破裂動脈瘤的依據是動脈瘤形態越不規則或尺寸越大者越可能發生破裂，而形態不規則比其大小更重要，本組資料對動脈瘤形態進行比較，與其研究結果相同，此外多發動脈瘤也是影響其破裂的因素，分葉狀、有子囊且多發者越容易發生破裂，而年齡、性別、是否存在Willis環變異、位于前循環還是后循環均無關聯。

顱內動脈瘤95%發生于Willis環及其分支、分叉和彎曲部，3D-CTA可以準確發現Willis環及其分支走行及變異，可顯示椎-基底動脈系統、Willis環，對觀察顱內動脈供血情況、側支循環開放、進行兩側血管對比有顯著優勢。本組病例中出現Willis環及其分支變異或A1段纖細者占比達到55%（22/40），前交通動脈瘤13個，伴A1缺如或纖細者6個，占比46.15%（6/13），后交通動脈瘤14個，伴單側胚胎型大腦后動脈6個，占比42.86%（6/14），與楊帆[5]報道相似。CTA對小于或等于3 mm的瘤體也有良好的顯示，診斷微小動脈瘤的敏感性達85.3%[6]，本組資料示CTA診斷動脈瘤總體符合率93.75%，靈敏度95.74%，＞3 mm的動脈瘤檢查率可達100%。CTA檢出≤3 mm微小動脈瘤7例，診斷符合率為77.78%（7/9）。總體診斷符合率略低于文獻報道，估計與樣本較少及重建人員只重視重建圖像、未仔細觀察原始圖像有關。

3D-CTA漏診的動脈瘤大部分發生在頸內動脈，由于顱底骨質的影響，特別是顱底和海綿竇，或者床突上的動脈瘤被骨遮擋，亦或是完全去骨影像比較困難，會嚴重影響診斷結果。本組病例中有2例微小動脈瘤漏診，1例發生在右側頸內動脈眼段，直徑2 mm，其在CTA重建圖像中未見顯示，而MPR像能顯示，與去骨技術導致病變信息丟失有關。3D-CTA顯示的圖像是通過后處理的圖像，譬如載瘤動脈的流速低、重建條件的設置欠佳也會降低圖像質量，重建的圖像存在重建者個體化差異，所以操作者需擁有扎實的影像學、血管解剖學知識。血管襻、動脈圓錐也是CTA導致假陽性和假陰性的常見原因，瘤體較小時也容易出現假陰性。本組另1個漏診病例位于大腦中動脈M2段起始部分叉處，直徑約1 mm，與誤認為動脈圓錐有關。

綜上所述，隨著影像技術的進步，CTA對顱內動脈瘤的診斷得到臨床充分認可，除對微小動脈瘤（＜3 mm）的檢出率尚不及DSA外，大多數情況下可替代DSA，所以CTA的應用前景非常廣闊。