孕晚期B族鏈球菌篩查對預防新生兒早發型感染的效果

王鑫 吳林珍 岑坷 屠巧峰 王志華

B 族鏈球菌（group B streptococcus，GBS），又稱為無乳鏈球菌，是一種正常定植于女性生殖道及消化道下端的革蘭陽性球菌。當新生兒經產道分娩時吞進或吸入GBS，可引發嚴重的肺炎、敗血癥或腦膜炎，導致新生兒死亡或神經系統后遺癥，是國際上公認的新生兒侵襲性感染的首要原因[1]。新生兒GBS侵襲性感染發生率為0%～0.121%，其中約50%為新生兒早發型GBS（earlyonset GBS，EOGBS）感染[2-3]。孕婦生殖道 GBS定植是發生EOGBS感染的首要危險因素，對GBS陽性的孕婦在其臨產或胎膜破裂后給予抗生素預防可以減少EOGBS疾病的發生率[4-5]。由于篩查的策略和方法不一，我國尚缺乏確切穩定的孕婦陰道/直腸GBS定植率及新生兒EOGBS感染發生率的相關數據。本研究探討孕婦孕晚期GBS篩查及分娩期預防性應用抗生素（intrapartum antibiotic prophylaxis,IAP）對預防新生兒EOGBS感染的效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2013年3月至2019年10月在浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院住院并分娩的33 327例孕婦。根據醫院開展GBS篩查的時機，分為未篩查期（2013年3月至2016年6月）孕婦17 142例，篩查期（2016年7月至2019年10月）孕婦16 185例。本研究經醫院醫學倫理委員會審查通過，所有孕婦均知情同意。

1.2 GBS篩查 14 641例篩查期孕婦在孕35～37周行GBS顯色培養法篩查；另1 544例孕28周后因早產或由外院轉入而尚未行GBS篩查的孕婦，入院后立即應用real-time PCR法篩查。對所有GBS篩查陽性的孕婦，在其臨產后或胎膜破裂時給予 IAP預防新生兒EOGBS感染。

1.3 GBS培養及鑒定 在不使用窺器情況下，使用一次性棉拭子在孕婦陰道下1/3處旋轉數周，再將同一試紙插入肛門括約肌上方直腸隱窩處旋轉數周，標本采集后立即置入無菌試管內常溫送檢至本院微生物實驗室。在無菌條件下直接將其接種至GBS顯色培養基（安圖生物有限公司），置37℃，5%CO2孵箱培養24～48 h。如培養基中出現紅色或紫紅色可疑陽性菌落，將其接種至哥倫比亞羊血瓊脂培養基（法國梅里埃生物公司），并將其置于37℃，5%CO2孵箱培養18～24 h。采用MALDITOF MS質譜儀（德國Bruker Daltonik公司）及其配套質譜樣品、基質液、96孔金屬靶板和Biotyper 3.0鑒定分析軟件對血平皿上純化菌株進行鑒定。

1.4 GBS藥敏試驗 采用VITEK 2 Compact儀器（法國梅里埃公司）對陽性菌株進行藥敏試驗。應用配套比濁儀制備0.5麥氏濃度菌懸液，取280 μl菌懸液置于3 ml無菌0.9%氯化鈉溶液中，選取GP67-AST藥敏卡進行藥敏試驗，記錄其藥敏結果。操作和結果判讀依據美國臨床實驗室標準委員會（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）最新標準，采用金黃色葡萄球菌ACTT29213（由國家衛生健康委員會臨床檢驗中心提供）作為質控菌株。依次對青霉素、氨芐青霉素、克林霉素、萬古霉素、環丙沙星、左旋氧氟沙星、莫西沙星、四環素、呋喃妥因、喹奴普汀/達福普汀、阿奇霉素、利奈唑胺和替加環素等抗生素進行體外藥敏試驗。

1.5 GBS核酸檢測 取材方法同培養法，標本采集后立即常溫送至本院基因實驗室。采用GBS核酸檢測試劑盒（北京博爾誠有限公司），應用PCR分析儀ABI 7500（美國Bio-Rad公司）檢測GBS DNA（CAMP因子），操作步驟及方法嚴格按試劑盒說明書進行。具體檢測結果判定依據如下：若內參通道Ct值≤35.00，而樣品通道無Ct值顯示，則檢測結果為陰性；若內參通道Ct值≤35.00，而樣品通道Ct值≤38.00，或38.00＜Ct值≤45.00（重復檢測Ct值仍在此范圍），則結果為陽性。

1.6 EOGBS感染的診斷標準 新生兒出生6 d內外周血培養分離出GBS菌株，并根據其臨床表現，診斷為新生兒敗血癥或菌血癥；若患兒具有化膿性腦膜炎的臨床表現，同時血和（或）腦脊液培養分離出 GBS菌株，則診斷為新生兒化膿性腦膜炎[4，6-7]。

1.7 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 GBS定植率 14 641例篩查期孕婦在孕35～37周行 GBS顯色培養法篩查，結果顯示GBS定植率為10.6%（1 552/14 641）；另1 544例篩查期孕婦應用real-time PCR法篩查，結果顯示GBS定植率為12.4%（192/1 544）；兩種方法篩查GBS的定植率比較差異有統計學意義（χ2=4.891，P=0.027）。

2.2 1 552株GBS藥敏結果 1 552株GBS藥敏試驗結果顯示，青霉素、氨芐青霉素、萬古霉素、利奈唑胺、替加環素敏感率為100.0%；其余敏感率由高到低的抗生素依次是喹奴普汀/達福普汀99.4%、呋喃妥因84.3%、莫西沙星66.2%、左旋氧氟沙星65.5%、環丙沙星63.1%、克林霉素55.2%、四環素24.6%和阿奇霉素0.3%，見表 1。

表1 1 552株GBS藥敏結果[株（%）]

2.3 EOGBS感染發生率 17 142例未篩查期孕婦在本院活產新生兒17 311例，發現4例EOGBS感染，發生率為0.23‰。16 185例篩查期孕婦在本院活產新生兒16 329例，發現1例EOGBS感染，發生率為0.06‰。開展篩查前后EOGBS感染發生率比較差異無統計學意義（χ2=0.688，P=0.407）。開展篩查前 4例 EOGBS均系足月產兒，從出生后即刻至3 d發病。1例為新生兒菌血癥，因患兒母親在陰道試產過程中出現宮內感染的臨床表現而行剖宮產，術后3 d新生兒外周血培養報告GBS陽性，遂轉新生兒科；2例為新生兒敗血癥，均經陰道分娩，因出生后呼吸和循環欠佳轉新生兒科，血培養GBS均陽性；1例為敗血癥合并化膿性腦膜炎，患兒母親在陰道試產過程中出現胎兒窘迫行剖宮產，新生兒出生后即表現為反應差，呼吸循環欠佳，轉新生兒科后外周血及腦脊液培養均分離出GBS。所有患兒經抗感染及對癥治療后痊愈出院，電話隨訪至今發育均正常。開展篩查后1例患兒母親于孕35+2周時GBS顯色培養法篩查陰性，因羊水偏少，于孕39周時入院引產。在陰道試產過程中因胎兒窘迫行剖宮產，新生兒出生后1.5 h因呼吸欠佳轉新生兒科，外周血培養GBS陽性，并出現高膽紅素血癥，給予抗感染及對癥治療，臨床癥狀消失及相關化驗檢測正常后出院。1年后電話隨訪，新生兒雖然發育正常，但是出現神經性耳聾。

3 討論

3.1 GBS定植情況 早在上世紀70年代，美國就已發現導致新生兒感染的首要致病菌為GBS。GBS定植率因種族、地域和篩查方法的不同而有所差異，一項Meta分析顯示非洲地區的GBS定植率為18.1%～26.7%，美洲地區為16.7%～22.7%，歐洲地區為16.1%～22.0%，東南亞地區為6.8%～15.3%[3]。鑒于新生兒一旦感染GBS，往往病情進展迅速，致死及致殘率均較高，嚴重危害新生兒健康，因此歐美各國普遍制定了相應的指南或預防策略[4，8-9]。在我國，2018年中華醫學會婦產科學分會產科學組建議將GBS篩查作為高危孕婦的備查項目[10]，但尚未制定詳細的GBS防治策略。

本院于2016年7月至2019年10月對孕35～37周的孕婦常規進行GBS顯色培養法篩查，孕婦GBS定植率為10.6%（1 552/14 641），與吳麗娟等[11]報道的采用普通拭子直接法篩查的GBS定植率10.76%（445/4 137）相當，但低于羅力冰等[12]報道的先增菌再培養法篩查GBS的定植率14.27%（2 027/14 204）。本研究若在GBS顯色培養鑒定前先進行增菌培養，GBS的檢出率可能會進一步提高。

美國疾病預防控制中心推薦于孕35～37周時進行GBS顯色培養法篩查。為保證篩查結果至孕41周時仍然有參考意義，2020年美國婦產科醫師協會建議將GBS篩查時間推遲至孕36～38周[13]。但是培養法篩查GBS在臨床應用中也存在明顯不足之處，不但耗費時間較長，而且容易受標本的送檢時間、保存條件、培養方法等影響，并且GBS在生殖道的定植具有一過性、間歇性的特點，導致孕婦在篩查期和分娩時GBS定植狀態可能有所不同[4]。本研究即發現1例孕婦于孕35+2周時顯色培養法GBS篩查陰性，而于孕39+周終止妊娠時發生新生兒侵襲性GBS感染。而歐洲主要傾向于產時快速GBS檢測，明確分娩時GBS定植狀態，從而避免抗生素的過度應用或漏用[5，14]。應用real-time PCR法檢測標本中GBS特定基因CAMP，不但耗時短，而且對標本的送檢要求相對不高。時春艷等[15]研究證實，以PCR方法檢測GBS的靈敏度為97.2%（103/106），特異度為 99.1%（1 278/1 289）。本院應用PCR方法檢測GBS的陽性率為12.4%（192/1 544），高于顯色培養法篩查GBS的定植率10.6%（1 552/14 641），差異有統計學意義。PCR篩查法的局限性在于不能進行藥敏試驗，但是對于青霉素不過敏者可以考慮選擇PCR法進行篩查。

3.2 GBS耐藥情況 本研究發現分離出的所有GBS菌株對青霉素均敏感，提示青霉素仍是臨床用藥首選。本研究發現分離出的GBS菌株對克林霉素耐藥率為35.4%，低于吳麗娟等[11]報道的66.58%，而與美國的38.4%[16]和瑞士的28.0%[17]接近，提示在杭州地區克林霉素仍可以作為預防和治療GBS感染的二線藥物，但是需要以藥敏結果為依據。本研究發現分離出的GBS菌株對阿奇霉素幾乎100%耐藥，可能與我國孕產婦對阿奇霉素的廣泛不當使用有關。

3.3 新生兒GBS感染的預防 GBS定植陽性的孕婦在分娩過程中約有50%（40%～70%）的可能性發生垂直傳播，接觸GBS的新生兒約1%～2%將發展為EOGBS[18]。一項Meta分析顯示，與基于風險因素的預防方案相比，普遍篩查法不但可以降低EOGBS的發生率，而且不增加孕婦抗生素的使用率[19]。本研究顯示在開展GBS篩查前，本院新生兒EOGBS感染發生率為0.23‰（4/17 311），略低于吳麗娟等[11]報道的新生兒EOGBS感染發生率0.3‰（11/31 773）。開展GBS篩查及給予IAP后，新生兒EOGBS感染發生率為0.06‰（1/16 329），篩查前后比較差異無統計學意義。這可能與本研究期間EOGBS感染發生率較低以及本院在新生兒肺炎診療過程中未常規對患者進行病原學檢查，以至于未發現GBS肺炎患者有關。本研究期間5例EOGBS患兒出院后隨訪至今，篩查前4例未見明顯后遺癥，而篩查后1例出現神經性耳聾。新生兒一旦發生GBS侵襲性感染往往病情危重，進展迅速。因此，臨床上須對可疑感染的新生兒進行嚴密監測，及早發現并治療，提高EOGBS預防效果，減少嚴重后遺癥發生。

綜上所述，目前我國對于新生兒GBS感染的預防仍處于探索階段，尚需更多大樣本、多中心的臨床研究及流行病學調查，進一步了解我國孕婦GBS定植率及新生兒感染情況。各地區產科、兒科、檢驗科等相關學科需要相互協調，規范和統一標本的采集和檢測方法，早期識別患兒，合理使用抗生素。并從衛生經濟學等多個層面進行考量，制定適宜我國國情的GBS篩查及新生兒感染的防治策略。