肌間溝臂叢聯合頸淺叢神經阻滯在鎖骨骨折內固定手術患者中的應用效果

朱海洋，肖亮，黃金玲

江西省萬安縣中醫院 （江西吉安 343800）

鎖骨骨折是骨科常見的創傷性疾病，臨床多以切開復位內固定手術治療該病患者[1]。肌間溝臂叢神經阻滯、頸淺叢神經阻滯為鎖骨骨折內固定手術的常用麻醉方法，單獨使用時阻滯效果不完全，易影響手術順利進行[2]。目前，高頻超聲技術的應用利于實現可視化神經阻滯，與解剖標志定位相比，超聲引導下各種入路神經阻滯效果更佳[3]。本研究探討肌間溝臂叢聯合頸淺叢神經阻滯在鎖骨骨折內固定手術患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年11月至2019年10月于我院行鎖骨骨折內固定手術的84例患者，按照隨機數字表法分為兩組，各42例。試驗組男25例，女17例；年齡21～63歲，平均（42.67±5.61）歲；體質量指數（body mass index，BMI）18～27 kg/m2，平均（22.41±1.23）kg/m2。對照組男23例，女19例；年齡21～65歲，平均（42.71±5.63）歲；BMI 18～26 kg/m2，平均（22.45±1.21）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

納入標準：美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；經影像學檢查確診為鎖骨骨折；可耐受切開復位內固定術、肌間溝臂叢神經阻滯、頸淺叢神經阻滯。排除標準：合并腫瘤疾病的患者；合并免疫性疾病、血液病的患者；肝、腎功能嚴重損傷的患者；患有精神疾病的患者。

1.2 方法

兩組均于術前0.5 h 肌內注射2 mg 咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業有限公司，國藥準字H20113433），建立靜脈通路，監測心率、血壓；患者取仰臥位，頭部向對側偏斜，手臂靠近軀干，暴露患側頸部位置。

對照組接受肌間溝臂叢神經阻滯：于超聲引導下，顯像肌間溝臂叢下、中、上三干，穿刺進針時沿B超引導線方向，針尖成像于臂叢神經干周圍，回抽未見血液、腦脊液，注入1%利多卡因（海南天煌制藥有限公司，國藥準字H20059924）20 ml+0.5%羅哌卡因（山西普德藥業有限公司，國藥準字H20193218）20 ml。

試驗組接受肌間溝臂叢聯合頸淺叢神經阻滯，肌間溝臂叢阻滯操作同對照組。頸淺叢神經阻滯：超聲下于胸鎖乳突肌后緣中點取穿刺點，針頭穿過闊肌筋膜，采用水分離方法證實針頭于肌肉間，注入1%利多卡因5 ml+0.5%羅哌卡因10 ml。

1.3 臨床評價

（1）疼痛情況：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估患者疼痛情況，分值0～10分，評分與疼痛程度成正比。（2）麻醉輔助用藥（芬太尼、咪達唑侖）劑量。（3）依據術中患者疼痛程度及是否追加鎮痛、鎮靜藥物評估麻醉效果：術中患者無痛感，無需輔助麻醉藥物即可完成手術，為優；術中患者存在輕微疼痛，VAS 評分為1～3分，需要靜脈注射麻醉輔助藥物（芬太尼≤50 μg，咪達唑侖≤2 mg）方可滿足神經阻滯深度、范圍，為良；術中患者疼痛明顯，VAS 評分>3分，需要靜脈注射麻醉輔助藥物（50 μg<芬太尼≤100 μg，咪達唑侖≤2 mg）方可滿足神經阻滯深度、范圍，為差；優良率=（優例數+良例數）/總例數×100%。（4）不良反應：氣胸、麻藥毒性反應。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 麻醉效果

試驗組麻醉優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 VAS 評分及麻醉輔助用藥劑量

試驗組VAS 評分低于對照組，芬太尼、咪達唑侖使用劑量均少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 不良反應

試驗組不良反應發生率為4.76%（氣胸、麻藥毒性反應各1例），對照組不良反應發生率為7.14%（氣胸2例，麻藥毒性反應1例），差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

表2 兩組VAS 評分、麻醉輔助用藥劑量比較（±s）

表2 兩組VAS 評分、麻醉輔助用藥劑量比較（±s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別 例數 VAS 評分（分） 芬太尼（μg） 咪達唑侖（mg）對照組 42 2.48±0.69 43.67±20.08 1.59±0.51試驗組 42 1.43±0.35 31.40±13.76 1.02±0.36 t 8.795 3.267 5.917 P 0.000 0.002 0.000

3 討論

鎖骨位于胸廓頂部前方，是上肢帶連接軀干的唯一骨性結構，在受到間接、直接暴力作用下易發生骨折，其發生率約占全身骨折的5.98%。內固定手術在鎖骨骨折患者治療中的應用最為普遍，術中由臂叢、頸叢神經共同支配鎖骨及周圍皮膚組織。頸叢分為頸淺叢、頸深叢，由C1-4頸神經前支組成，頸淺叢支配鎖骨周圍皮膚；臂叢神經則包括C5-8、T1脊神經前支，可支配鎖骨手術區域深層肌肉、韌帶。術中單純使用頸叢神經或臂叢神經阻滯往往難以達到完全阻滯效果，患者疼痛不適感明顯[4]。

神經叢阻滯中輔以超聲引導有助于動態觀察阻滯針走向，穿刺針將準確到達頸淺叢頸闊筋膜與肌肉間、臂叢神經干附近；同時，于直視狀態下觀察局部麻醉藥物在頸叢、臂叢神經擴散情況，可避免將藥物注入椎管或血管內，有助于減輕對神經的損傷，降低血腫發生率，提升麻醉安全性及有效性[5]。田松和楊小華[6]研究證實，鎖骨骨折患者內固定術中接受頸叢、臂叢聯合阻滯麻醉效果理想，利于減輕對周圍神經損傷，緩解患者疼痛感，降低相關并發癥發生率，提升麻醉效果。本研究結果顯示，試驗組優良率較高，VAS 評分較低，芬太尼、咪達唑侖使用劑量較少，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組不良反應發生率相近（P>0.05）。這一結果提示，肌間溝臂叢與頸淺叢神經阻滯聯合使用有助于對鎖骨周圍肌肉、韌帶及皮膚進行完全阻滯，麻醉效果良好，患者術中疼痛輕微，且有助于減少輔助麻醉藥物用量，減輕藥物給患者身體造成的傷害，安全性較高。

綜上所述，鎖骨骨折內固定手術患者采用肌間溝臂叢聯合頸淺叢神經阻滯是安全可行的，有利于提升阻滯效果，減少麻醉輔助用藥劑量。

［參考文獻］

［1］ 楊建忠.不同內固定術治療鎖骨骨折及肩關節脫位的療效[J].實用臨床醫藥雜志，2016，20（7）：135-137.

［2］ 申治國，薛建軍，賀隸國，等.超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉效果觀察[J].海南醫學，2016，27（13）：2147-2149.

［3］ 黃永軍，范華榮，王振元.超聲引導定位在肌間溝臂叢神經阻滯麻醉中的作用及安全性觀察[J].中國醫刊，2019，54（7）：794-797.

［4］ 魏微.臂叢頸淺叢神經聯合阻滯麻醉在鎖骨骨折內固定術的麻醉效果觀察[J].中國傷殘醫學，2019，27（20）：43-44.

［5］ 趙玲，李靜，黨旭云，等.超聲引導下C5和頸淺叢聯合阻滯與高位臂叢神經阻滯在鎖骨手術中應用效果的隨機對照研究[J].第三軍醫大學學報，2018，40（3）：242-247.

［6］ 田松，楊小華.不同神經阻滯法對鎖骨骨折患者內固定術的麻醉效果及神經損傷程度的比較[J].醫學綜述，2016，22（8）：1637-1639.