頸內靜脈臨時導管原位更換長期導管并發出血的臨床研究

王秀萍

摘 要：目的：分析頸內靜脈臨時導管原位更換長期導管并發出血的原因，探討處理及預防措施.方法：回顧性分析2020年3月呼和浩特市蒙醫中醫醫院實施的3例頸內靜脈臨時導管原位更換長期導管患者的臨床資料.結果：3例均出現術中出血或術后滲血的情況.結論：掌握手術指征，術前充分評估.對于擇期手術，應提前停抗凝藥物.手術應在有搶救監護的設施下實施，規范操作流程、提高操作技能，術后避免不適當的活動，及時處理并發癥.

關鍵詞：導管;并發癥;出血;原因;處理;預防

中圖分類號：R605.972 ?文獻標識碼：A ?文章編號：1673-260X（2020）06-0066-02

血管通路是透析患者的生命通道，自體動靜脈內瘺是首選，中心靜脈置管是次選.中心靜脈導管（CVC）分為帶隧道和滌綸套的透析導管（TCC），簡稱為隧道式導管或長期透析導管和無隧道和滌綸套的透析導管（NCC）：可簡稱為非隧道式導管或臨時透析導管[1].2020年3月，我院為3例重癥慢性腎臟病5期患者行中心靜脈臨時導管原位更換長期導管術，出現術中出血和術后滲血的情況.

1 臨床資料

病例1：男，66歲，慢性腎臟病5期，維持性血液透析4月余，病情重.自體動靜脈內瘺成形術兩次均未成功，臨時導管經溶栓等處理后仍不通暢，患者透析不充分，化驗室檢查結果：Hb：72g/L，PLT：48ⅹ109/L，HCT：21.8%，A型血（Rh-D血型陽性），ALB：33.8g/L，TSH：7.78mIU/lL，FT3：2.98pmol/L因患者血小板低，手術出血風險極大，但患者不透析會失去生命.因受新冠肺炎疫情影響，轉到上級醫院會增加感染新冠肺炎的機會和增加防控的壓力，經討論，決定在介入導管室行頸內靜脈臨時導管原位更換長期導管術，術前備血并和家屬溝通所有可能出現的情況，家屬要求手術.常規置管手術準備，導管皮膚出口及導管末端用碘伏浸泡，沿臨時導管靜脈端送入導絲，無阻力，拔出臨時導管，血管出口處出血明顯，壓迫止血，效果不佳，沿導絲送入擴張器后，出血止，后按長期導管置管術手術操作常規置管（使用帶止逆閥的撕脫鞘），術中照X線平片，導管位置正確，隧道內注入蛇毒血凝酶2個單位，固定導管，消毒后覆蓋敷料后返回病房.術后2h內血管出口及隧道口有滲血，給予壓迫止血，效果不佳，給予重新縫合并壓迫止血，好轉，24h后未再出血，并給予無肝素透析.

病例2：男，67歲，慢性腎臟病5期，維持性血液透析近1月，病情危重.臨時導管路經溶栓等處理后仍不通暢，化驗室檢查結果：Hb：74g/L，PLT：92ⅹ109/L，HCT：23.8%，ALB：22.9g/L，TSH：7.78mIU/L，FT3：2.98pmol/L，在介入導管室行頸內靜脈臨時導管原位更換長期導管術.常規置管手術準備，導管皮膚出口及導管末端用碘伏浸泡，沿臨時導管靜脈端送入導絲，無阻力，拔出臨時導管后按長期導管置管術手術操作常規置管（使用帶止逆閥的撕脫鞘），手術過程順利，X線平片顯示導管位置正確，隧道內注入蛇毒血凝酶2個單位，常規處理后返回病房.術后1h內隧道出口有滲血，給予壓迫止血，好轉，24h后未再出血，給予無肝素透析.

病例3：男，64歲，慢性腎臟病5期，維持性血液透析5月余（長期口服阿司匹林），患者自入我院開始，多次建議行造瘺手術，遲遲未行自體動靜脈內瘺成形術.因臨時導管管路不通暢，患者惡心、嘔吐10天余，和家屬溝通后，決定在介入導管室行頸內靜脈臨時導管原位更換長期導管術，常規置管手術準備，導管皮膚出口及導管末端用碘伏浸泡，沿臨時導管靜脈端送入導絲，無阻力，拔出臨時導管，出血明顯，給予壓迫止血，患者出現呼之不應，血壓降低，調整體位后，患者可應答，吸氧、推高糖等處理后情況好轉，重新消毒，評估患者情況后繼續手術，沿導絲送入擴張器止血，常規打隧道，引入長期導管，擴皮后，沿導絲送入無止逆閥的撕脫鞘（開始撕脫鞘置入不暢，調整方向后順利置入），并拔出導絲，出血明顯，立即送入長期導管，不能順利置入，退出長期管，沿撕脫鞘送入導絲，沿導絲送入長期導管（長期管里邊是導絲，外邊有撕脫鞘），可順利置入，拔出導絲及撕開撕脫鞘，術中照X線平片，導管位置正確，隧道內注入蛇毒血凝酶2個單位，固定導管，消毒后覆蓋敷料后返回病房.術后血管出口及隧道口有滲血，給予壓迫止血（先醫護人員壓迫20min，可止血，后家屬壓迫，出現出血），醫護人員再次給予壓迫止血30min，囑半臥位，未再出血，并給予無肝素透析.

2 討論

3例頸內靜脈臨時導管原位更換長期導管的患者，在術中及術后出現出血的情況，現分析原因如下：（1）血小板低，凝血功能障礙（如病例1）.（2）皮膚松弛，毛細血管豐富，患者不適當運動[2]（如病例1、2、3）.（3）使用不帶止逆閥的撕脫鞘（如病例3）.（4）血管出口有撕裂傷（如病例3）.（5）長期口服抗血小板藥物：阿司匹林（如病例3）.（6）撕脫鞘進入不通暢考慮血管狹窄（如病例3）.（7）術后出血，壓迫不規范（如病例3）.

出血處理：（1）術中出血可沿導絲送入擴張器，起到壓迫止血的作用，操作快速，可縮短手術時間，減少感染的發生率（如病例1、2、3）.（2）術中及術后可以用蛇毒血凝酶等藥物止血（如病例1、2、3）.（3）術后壓迫止血，如無效，可以重新縫合止血（如病例1）.（4）術后出血可以采取半臥位或坐位（病例3）. （5）對出血風險高的患者無肝素透析（如病例1、2、3）.

預防措施：（1）做好宣教，預計半年內要進入透析的患者可提前造瘺[3].（2）掌握臨時管原位更換長期導管指征，是否適合臨時導管感染和血栓患者.建議首先考慮原位換管，其次考慮重新穿刺插管，以盡可能節約中心靜脈資源[1].（3）術前充分評估，如血小板達不到手術標準，可以使用促血小板生成素，必要時輸注單采血小板，除危機情況不建議立即手術.（4）一般情況下，對于擇期手術病人，如術前服用阿司匹林或氯吡格雷，建議停藥至少5d，最好10d[4].（5）長期管手術應在有搶救監護的設施下實施，介入導管室可及時發現異位導管及血胸、氣胸等并發癥，并及時處理.（6）術后避免不適當的活動，需要專業人員壓迫止血.（7）規范操作流程、提高操作技能，操作中如遇較大阻力，不能強行操作，應積極尋找原因.（8）術后需嚴密觀察，以便及時發現并發癥并積極處理，盡量減少并發癥的損害[5].

參考文獻：

〔1〕金其莊，王玉柱，葉朝陽，施雅雪.中國血液透析用血管通路專家共識（第二版）[J].中國血液凈化，2019，18（06）：365-381.

〔2〕李立國，劉紅梅，楊亞娜，袁琳越.永久性頸內靜脈置管30例臨床體會[J].中國冶金工業醫學雜志，2016，33（01）：93-94.

〔3〕王玉柱，葉朝陽，金其莊.中國血液透析用血管通路專家共識（第1版）[J].中國血液凈化，2014，13（08）：549-558.

〔4〕劉鳳林.接受抗凝藥物治療的普外科病人圍手術期處理——中山共識（1）[J].中國實用外科雜志，2013，33（01）：1-3.

〔5〕裘劍波，陸葉蘭，魏鵬，孫璐.中心靜脈穿刺置管術致嚴重并發癥六例分析[J].臨床誤診誤治，2014，27（11）：92-94.