神經內鏡微創術與小骨窗開顱術治療高血壓基底節區腦出血的效果比較

衛潤斐，曹付強，孫 鵬，張俊虎，羅文凱，梁洪磊

高血壓腦出血屬于臨床常見的急性腦血管疾 病之一，常見出血部位為腦基底節區，約占高血壓腦出血總發生率的70%，發病急驟、病情重、變化快，需盡早治療［1，2］。 多數高血壓基底節區腦出血患者顱內壓明顯升高，會對神經細胞和腦組織造成不良影響，若不及時給予有效救治，可在短時間內危及患者生命。臨床對于高血壓基底節區腦出血患者主要采取手術治療，其中小骨窗開顱顯微術為常見術式，手術操作簡便、直觀，可有效清除血腫占位，但對術前意識狀態差者的預后較差［3，4］。神經內鏡下微創術可對整個神經系統進行治療，操作視野更好，可達到清除血腫死角的目的，逐漸被應用于治療高血壓基底節區腦出血［5］。筆者選擇2018年1月—2019年6月就診于筆者所在醫院的80例高血壓基底節區腦出血患者作為研究對象，分析比較小骨窗開顱顯微術和神經內鏡下微創術對高血壓基底節區腦出血患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年1月—2019年6月就診于筆者所在醫院的80例高血壓基底節區腦出血患者作為研究對象，按照治療方式不同分為兩組，各40例。該研究獲得醫學倫理委員會批準。試驗組男24例，女16例；年齡51～67歲，平均 （59.32±1.22）歲；血腫量 30～50 ml，平均（40.12±3.65） ml。 對照組男 26例，女 14例；年齡 50～68歲，平均（59.27±1.18）歲；血腫量 32～51 ml，平均（40.08±3.58） ml。 兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2入選標準（1）納入標準。符合高血壓腦出血相關診斷標準［6］，經頭部CT檢查確認出血部位為基底節區；血腫量≥30 ml；患者或家屬簽署知情同意書；存在明確的手術指征。（2）排除標準。凝血功能嚴重障礙者；因顱內動脈瘤、腦部創傷、腦血管畸形等所致的出血者；顱內多發性出血者；肝、腎等重要器官嚴重不全者；血液系統疾病者。

1.3方法兩組手術均由同一組醫師在全麻下操作。試驗組行神經內鏡下微創術：取仰臥位，以血腫同側發髻內2 cm、中線旁2.0 cm為中心，做4 cm左右縱向切口，以牽開器牽開切口，顯露顱骨，在血腫同側額部鉆孔。用銑刀游離骨瓣，呈3.0cm×3.0cm骨窗。暴露硬膜，骨窗周邊懸吊硬膜，并以“十”字形剪開。穿刺點選擇骨窗中心，向血腫方向使用導管擴張器導向棒穿刺，深度約為7 cm。將導向棒內芯拔除，沿導向棒置入外鞘，將導向棒拔除后，將外鞘置入血腫腔內，鞘底可見暗紅色凝血塊。將血腫在神經內鏡下清除，用速即紗填塞血腫腔，確認無活動性出血后，退出外鞘，縫合骨膜、硬腦膜，將1根引流管置入血腫腔引流，還原骨瓣，關閉切口并予以包扎。對照組行小骨窗開顱顯微術：取血腫對側臥位，常規消毒、鋪巾后，做一弧形切口于血腫同側額顳部，對帽狀腱膜分離，待皮瓣形成后，翻向顱底側，切開骨膜、顳肌，剝離顳肌，將其向顱底側翻。顯露顱骨，并鉆5孔，對骨瓣用銑刀游離，直徑約為10 cm。骨窗周邊懸吊硬膜，以“H”型剪開硬膜，見腦組織，顯微鏡下分離側裂，將島葉切開，進入血腫腔后，將暗紅色凝血塊清除。顯露正常腦組織，對周圍腦組織電凝止血，在術腔貼敷速即紗，棉片壓迫止血，確認無出血點后，對術腔反復用生理鹽水沖洗，直至清亮。對硬膜以顳肌減張縫合，人工硬腦膜縫補，將1根引流管置入引流，將骨瓣棄除，關閉切口并予以包扎。

1.4觀察指標（1）比較兩組圍術期指標：手術用時、住院時間、術中失血量、血腫清除率等；（2）對兩組術前、術后7 d時顱內壓用美國強生Codman公司的顱內檢測儀進行檢測；（3）術后6個月時，以神經外科格拉斯哥預后評分 （GOS）評估兩組預后，1分：死亡；2分：植物生存狀態；3分：清醒，但重度殘疾，日常生活需專人照料；4分：輕度殘疾，生活可自理；5分：存在輕度缺陷，可正常生活；（4）對比兩組術后并發癥發生情況：肺部感染、腎功能不全、尿路感染、消化道出血等。

1.5統計學方法應用SPSS 21.0軟件分析數據，計數資料以n（%）表示，用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料用（）表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍術期指標比較與對照組相比，試驗組血腫清除率較高，手術用時與住院時間較短，術中失血量較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組手術前后顱內壓比較兩組術前顱內壓水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者手術后顱內壓均較手術前明顯減低，差異非常顯著（P＜0.001）；同時與對照組相比，試驗組術后顱內壓水平較低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組預后評分比較試驗組GOS評分優于對照組，評分為4分和5分的患者數明顯多于對照組，差異有統計學意義（Z=2.134，P＜0.05）。 見表 3。

表1 兩組圍術期指標比較（）

表1 兩組圍術期指標比較（）

組別 n 手術用時（min） 血腫清除率（%） 術中失血量（ml） 住院時間（d）對照組 40 160.38±16.75 81.28±8.49 259.20±25.67 18.19±1.88試驗組 40 118.18±12.34 90.50±9.07 40.28±4.78 14.49±1.58 t值 - 3.127 2.889 3.569 3.093 P值 - 0.002 0.005 0.001 0.003

表2 兩組手術前后顱內壓比較（，mmHg）

表2 兩組手術前后顱內壓比較（，mmHg）

組別 n 術前 術后7 d t值 P值對照組 40 33.05±3.48 15.37±1.58 3.195 0.003試驗組 40 32.98±3.39 12.39±1.27 3.433 0.001 t值 - 0.091 2.855 - -P值 - 0.928 0.005 - -

表3 兩組預后評分（GOS）對比［例（%）］

2.4兩組并發癥情況比較試驗組術后出現消化道出血、肺部感染各1例，并發癥發生率為5.00%（2/40）；對照組術后出現腎功能不全、尿路感染、消化道出血、肺部感染各2例，并發癥發生率為20.00%（8/40）， 差異有統計學意義 （χ2=4.114，P=0.043）。

3 討論

高血壓基底節區腦出血患者的腦組織會受到血腫壓迫，局部血液循環受阻，降低腦灌注壓，致使腦組織缺氧、缺血，進而造成顱內高壓、腦水腫進一步加重，形成惡性循環［7，8］。除血腫壓迫損傷外，會有大量毒性物質在血腫凝結、液化分解過程中產生，導致患者出現感染、繼發性腦損傷等并發癥［9］。手術治療的重點在于將顱內血腫清除，降低顱內壓，促進局部血液循環恢復，升高灌注壓，盡可能恢復腦功能，改善預后。

小骨窗開顱顯微術可在避開大血管和腦組織重要功能區基礎上，將血腫占位效應清除，具有效果確切、損傷小、術后恢復快等特點。但小骨窗開顱顯微術視野較差，出血部位難以被肉眼探查，止血不確切，易出現血腫殘留，降低手術效果［10］。神經損傷程度取決于血腫的原始大小，腦出血后占位效應可升高顱內壓，造成腦組織移位，引起腦疝，還會對腦組織灌注壓造成影響，引起腦組織缺氧、缺血［11］。因此，減輕血腫對周圍組織的壓迫，降低顱內壓是行外科顱內血腫清除的主要目的。該研究結果顯示，與對照組相比，試驗組血腫清除率較高，手術用時與住院時間較短，術中失血量、顱內壓水平、并發癥重發生率較低且預后更佳，提示神經內鏡下微創術治療高血壓基底節區腦出血有效性、安全性優于小骨窗開顱顯微術。Xue-Zheng F等［12］分別對腦出血患者使用顯微鏡下血腫清除術與神經內鏡下腦內血腫清除術治療，結果顯示，神經內鏡組術后6個月血腫清除率、格拉斯哥預后評分明顯優于顯微鏡組，術中出血量、手術時間、皮膚切口、骨窗大小、術后住院時間、藥費、總住院費用以及顱內感染、肺部感染明顯低于顯微鏡組，與該研究結果相似。神經內鏡下微創術能為術者提供清晰視野，可幫助術者快速找到腦組織深部結構，準確辨別血腫死角，能將深部血腫清除，并能防止術中牽拉血管、腦組織，對正常組織造成的損傷較小［13，14］。神經內鏡下微創術可快速清除血腫，發揮止血效果，并能防止腦組織遭受血腫降解產物的毒性作用；手術通道經穿刺通道建立，切口較小，對機體造成的創傷大幅度減輕，減少術中失血量，降低術后并發癥發生風險；術中能通過調整內鏡方向、角度，對血腫腔直接行各個角度探查，清晰顯示深部神經與顱內血管間關系，明確血腫范圍，提高血腫清除率，改善患者預后。

綜上所述，與小骨窗開顱顯微術相比，神經內鏡下微創術治療高血壓基底節區腦出血對機體造成的創傷較小，血腫清除率高，能降低顱內壓水平，減少并發癥發生，改善預后。