超早期介入栓塞治療顱內動脈瘤破裂的療效及預后

李歡歡，溫 珍

顱內動脈瘤破裂可導致自發性蛛網膜下腔出血，且動脈瘤破裂后容易引起再出血，14 d內約33%的患者動脈瘤再次破裂，使得此類患者的致殘率、病死率均較高［1］。介入手術具有微創和安全等優勢，且隨著介入手術適應證的進一步延伸，使得超早期介入栓塞治療成為可能。有研究報道，超早期介入栓塞治療用于Hunt-Hess高分級顱內動脈瘤破裂患者具有顯著的效果，可有效減少術后并發癥的發生，改善患者預后［2］。為此，筆者研究分析超早期血管內介入栓塞治療對顱內動脈瘤破裂患者即時栓塞效果、并發癥和預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料收集筆者所在醫院2015年3月—2019年3月180例行超早期血管內介入栓塞治療（動脈瘤破裂后24 h內）的動脈瘤破裂患者臨床資料。其中，男99例，女81例；年齡36～81歲，平均（54.96±9.34）歲；急診入院，以無誘因驟發劇烈頭痛、惡心、嘔吐、頭暈為首發癥狀；動脈瘤類型：前循環127例，后循環53例；Hunt-Hess分級：Ⅰ級29例，Ⅱ級69例，Ⅲ級65例，Ⅳ級17例；既往病史：高血壓病史67例，糖尿病史25例。

1.2治療方法患者均行全身麻醉，以股動脈為手術入路途徑；將6F導引導管與Y閥、三通連接，將導絲導引放至頸椎上段C2水平。注入肝素，行多角度造影檢查，觀察病變部位、腫瘤直徑、形態學、瘤頸及與載瘤動脈和分支血管關系。將Echelon-10微導管于微導絲引導下超選載瘤動脈中部，選擇合適的微彈簧圈進行填塞，以填塞致密為宜。對術中需支架輔助栓塞者，給予急診雙抗給藥。通過微導絲將輸送導管送至載瘤動脈，選用合適的支架進行輔助栓塞。觀察支架栓塞位置，根據具體情況對支架位置進行適當調整，確保支架兩端均至少高出動脈瘤頸5 mm。在前端越過動脈瘤頸后將微導絲撤出，撤出微導管釋放支架，均行平行式栓塞，行血管造影檢查提示支架位置滿意。釋放支架前，給予替羅非班5 ml于血管內推注，接著以5 ml/h靜脈泵入替羅非班。微導管處于動脈血管壁與支架之間，接著將其送至彈簧圈栓塞動脈瘤。明確支架位置，血管通暢后解脫支架，術后評估栓塞程度。術后以5 ml/h繼續靜脈泵入替羅非班，持續12 h，口服氯吡格雷75 mg/d與阿司匹林100 mg/d，持續6個月。術后3～4 h，將導管鞘拔出，局部壓迫止血并加壓包扎，下肢制動24 h。術后給予預防腦血管痙攣藥物，靜脈滴注，行術后顱腦CT復查，判斷是否需采取腦室穿刺引流，早期行腰穿放出血性腦脊液。

1.3療效評價（1）即時栓塞效果：在患者血管內介入栓塞結束后，立即行血管造影檢查，根據Raymond分級對其即時栓塞效果評估，分為1級：瘤體完全、致密栓塞（包括瘤頸在內）；2級：瘤體栓塞致密，但瘤頸部分殘留；3級：瘤體部分殘留［3］。（2）并發癥：記錄患者術后相關并發癥的發生情況，如穿刺部位血腫、腦積水、腦血管痙攣、再出血或腦梗死等。（3）預后：采用格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）評估患者術后3個月預后狀況，分為1分：死亡；2分：植物生存，僅有最小反應；3分：重度殘疾，日常生活不能自理；4分：輕度殘疾，但日常生活可自理；5分：恢復良好，可恢復日常生活［4］。

1.4統計學方法將數據錄入SPSS 23.0版統計學軟件，計量資料用（）表示，計數資料的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術后即時栓塞效果患者術后均即刻行數字減影血管造影檢查，均順利完成血管內栓塞操作，其中Raymond分級1級133例，2級35例，3級12例。術中動脈瘤破裂7例，經致密填塞后止血良好，術后經腰大池持續引流等處理后恢復滿意；彈簧圈填塞過程中，8例患者出現前交通動脈內血栓形成，于微導管內推注替羅非班，血管造影檢查提示前交通動脈血流恢復良好。不同動脈瘤類型患者術后Raymond分級情況的比較，差異無統計學意義（χ2=2.59，P＞0.05），見表 1。

表1 不同動脈瘤類型患者術后Raymond分級情況的比較［例（%）］

2.2術后并發癥的發生情況術后發生腦血管痙攣3例，腦梗死1例，再出血2例，無腦積水、穿刺部位血腫等其他并發癥。

2.3預后狀況出院后隨訪3個月，按照格拉斯哥預后評分（GOS），其中死亡3例，輕度殘疾26例，重度殘疾17例，恢復良好134例。3例死亡患者均為Hunt-Hess分級Ⅳ級者，術后嚴重腦血管痙攣2例，腦梗死1例；出院時未恢復意識，出院后2個月死于肺部感染1例，出院后1個月死于再出血2例。不同動脈瘤類型患者GOS評分的比較，差異無統計學意義（χ2=1.94，P＞0.05），見表 2。

表2 不同動脈瘤類型患者GOS評分的比較［例（%）］

3 討論

自發性蛛網膜下腔出血的存活患者，亦有可能發生動脈瘤再次破裂，發病后24 h和第1周末是再出血的高峰期，且再出血者的致殘率和致死率均較高，可高達80%［5］。因此，盡早發現并及時對顱內動脈瘤破裂患者進行干預是預防或減少再出血，提高患者生存率的關鍵。隨著近年來神經介入技術的不斷提升，血管內介入栓塞在目前臨床治療腦動脈瘤等類型的患者中起到日益重要的作用［6］。雖目前研究者對顱內動脈瘤破裂患者早期治療適應證的看法尚存爭議，但多數觀點認為顱內動脈瘤破裂患者可能在接受擇期手術中由于動脈瘤再次破裂出血而引發死亡，擇期手術可能會使得患者失去手術干預的最佳時機，因此其認為此類患者應盡早進行手術治療可盡可能減少死亡事件的發生［7，8］。

介入栓塞與開顱夾閉均為急性期顱內動脈瘤破裂患者的重要治療方法［9］。但有研究表明，相比開顱夾閉治療，早期介入栓塞對顱內動脈瘤破裂患者的治療效果更為理想［10］。因血管內介入栓塞治療具有微創、有效且安全等優勢，已成為目前臨床治療顱內動脈瘤患者的重要治療方法。介入治療是目前臨床治療高級別動脈瘤患者的主要方法，其入路簡單、方便，且創傷小，同時動脈瘤一旦確診即可進行手術干預，可及時、有效改善患者的預后狀況，提高生存質量和生活質量。該組患者術后均即刻行數字減影血管造影檢查，均順利完成血管內栓塞操作，其中Raymond分級1級133例，2級 35例，3級12例。顱內動脈瘤破裂患者采取超早期介入栓塞治療具有良好的即時栓塞效果，并發癥的發生率較少。

作為動脈瘤性蛛網膜下腔出血的一種常見并發癥，腦血管痙攣亦是引起患者后期致殘率升高的病理基礎［11］。據報道，3 d～3周是蛛網膜下腔出血引起腦血管痙攣的高發時期，且7 d左右時最為嚴重，而在10 d后可逐漸減輕［12，13］。 腦血管痙攣的發生與紅細胞崩解后的產物密切相關，所以顱內動脈瘤破裂患者應及早進行手術干預，并且于術后早期采取腰大池持續引流，有助于盡快促使出血性腦脊液釋放，從而可減少致痙攣物質，使得發生腦血管痙攣的風險性明顯下降。已有研究表明，超早期顯微手術可作為臨床治療動脈瘤破裂合并顱內血腫患者的一種安全、有效術式，可有效改善患者意識狀態［14］。國內研究表明，超早期顯微外科手術并不會增加顱內動脈瘤破裂患者的手術風險性，安全、有效、可行，可作為預防患者動脈瘤破裂再出血的重要方法［15］。

綜上所述，顱內動脈瘤破裂患者采取超早期介入栓塞治療具有良好的即時栓塞效果，且手術并發癥較少，具有確切的有效性和安全性，可提高患者預后狀況，避免動脈瘤再次破裂出血。