神經外科康復單元腦外傷后腦積水發生危險因素分析

胡安明，王宇，孫煒

1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院康復醫學科，北京市 100070；2.中國康復研究中心北京博愛醫院神經外科，北京市 100068；3.首都醫科大學康復醫學院，北京市100068

腦外傷是世界各國面臨的公共健康問題之一，中、重度腦外傷有極高的死亡率和致殘率，存活者多遺留運動、感覺、認知、語言、意識等功能障礙[1?2]。創傷后腦積水是腦外傷后康復階段常見的并發癥之一，影響患者神經功能恢復和康復進程[3?5]。

創傷后腦積水發病率0.7%～86%[6?8]，典型表現為癡呆、尿失禁、走路不穩。由于中、重度腦外傷患者病情較重，多有意識、認知、言語等功能障礙，較少見到典型臨床表現[9?10]。創傷后腦積水可使患者康復進程緩慢或臨床癥狀惡化，增加住院時間和殘疾程度[11?13]，往往需要行腦室腹腔分流術或腦室心房分流術治療[14]。如能及時診斷和治療創傷后腦積水，可以阻斷或逆轉腦積水進程，改善患者的神經功能[15?16]。

本研究回顧性分析康復機構神經外科康復單元中創傷后腦積水的臨床特點及危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月1日至2017年12月31日在北京博愛醫院神經外科住院康復的腦外傷患者，排除住院前已明確診斷為創傷后腦積水并已行腦室腹腔分流術者。

診斷參照《顱腦創傷后腦積水診治中國專家共識》[17]，結合腦外傷病史、臨床表現和影像學征象確定腦積水診斷標準。①臨床表現：可有認知功能障礙、步態不穩和尿失禁等表現之一；有傷后或術后臨床狀態改善，無其他特殊原因再次出現進行性臨床癥狀加重等表現。②影像學檢查：必備征象包括頭顱CT 或MRI 示腦室系統進展性擴大，典型表現為側腦室額角增大、第三腦室變圓和顳角增大，少數患者可表現為腦室系統的不對稱擴大；輔助征象包括伴有腦室周圍滲出性改變(CT 表現為低密度，MRI 表現為T2加權成像高信號)或大腦凸面腦溝變窄。

符合入組標準腦外傷患者共176 例。根據入院時診斷分為腦積水組和非腦積水組。

1.2 方法

根據病史記錄臨床相關因素，包括性別、年齡、地區、致傷原因、是否并發其他系統損傷、急性期是否存在創傷性蛛網膜下腔出血、受傷后手術時間、傷后意識狀態、傷后病程、入院時意識狀態、腦損傷類型、是否顱骨缺損、是否曾行氣管切開、是否曾并發顱內感染。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件建立數據庫并進行統計學分析。分類資料采用頻數描述，依據期望頻數分別采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行組間比較；涉及多個分組的指標，采用χ2分割進行兩兩比較，并根據Bon?ferroni 原則對檢驗水準進行矯正。以顯著性水平α=0.10篩選單因素分析有顯著性差異的指標為自變量[18]，以是否發生腦積水為因變量，進行多因素Logistic 逐步回歸，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

受傷原因交通事故最多(117 例,66%)，發病年齡以青中年為主(19～60 歲123 例,70%)。入院診斷為創傷后腦積水患者81例(46%)。

2.2 單因素分析

創傷性蛛網膜下腔出血、傷后病程、受傷后手術時間、腦損傷類型、顱骨缺損、行氣管切開術在兩組間有顯著性差異(P＜0.1)。見表1。

2.3 多因素分析

單因素分析有顯著性差異的變量賦值如下。傷后病程、受傷后手術時間為連續變量；創傷性蛛網膜下腔出血、顱骨缺損、行氣管切開術均無=0，有=1；腦損傷類型“多種類型合并損傷”=1，其他=0。多元回歸分析結果顯示，創傷性蛛網膜下腔出血、傷后病程、受傷后手術時間是腦外傷后腦積水發生獨立的危險因素(P＜0.05)。見表2。

表1 腦積水相關因素的單因素分析(n)

續表

表2 Logistic回歸分析結果

3 討論

腦外傷是臨床常見的外科創傷之一，中、重度腦外傷有極高的死亡率和致殘率[19]。創傷后腦積水是腦外傷后常見的并發癥，報道發生率最高可達86%[8,20]，國內綜合醫院神經外科的發生率11%～36%[9,21]。由于對腦積水的定義、采集患者數據的方式不同，很難對不同類型醫院、神經外科與康復醫學科的腦積水發生率進行比較。

中國既能完成手術治療又能進行綜合康復的神經外科康復單元較少，康復單元中創傷后腦積水發生率目前還沒有報道。我們的研究顯示，46%腦外傷患者在康復階段發生創傷后腦積水，略高于國內綜合醫院神經外科報道的發生率。本組病例在入院時常為昏迷狀態，提示康復單元收治的患者病情較重、較復雜，多并發蛛網膜下腔出血等情況，可能使腦積水發生率升高；另外，本科腦室腹腔分流術有嚴格的手術適應癥及手術標準，感染率較低，治療效果明顯[22]，很多腦外傷后腦積水患者專程來本科診治和康復，也是腦積水發生率相對高的原因之一。

創傷性蛛網膜下腔出血是腦外傷后，腦底部或表面血管破裂所致，常伴有腦挫裂傷、腦內血腫。蛛網膜下腔出血后期分解產物，如含鐵血黃素、膽紅素等，可造成蛛網膜粘連，導致腦脊液循環和吸收障礙[23?24]。本研究顯示，蛛網膜下腔出血是外傷后腦積水的獨立危險因素，與國內外研究結果一致[25]。

本研究顯示，腦外傷病程也是腦積水發生的獨立危險因素。本組病例中，腦積水患者病程超過2 個月的比率明顯多于非腦積水患者。其他研究顯示[26?27]，腦外傷患者在傷后2 個月后，創傷后腦積水發生率明顯增高。腦積水常表現為康復進程緩慢、停止甚至倒退，對這些患者，康復醫師要考慮并發腦積水的可能，及時診斷和處理。有手術適應癥者及時行腦脊液分流術，可促進患者神經功能改善，縮短康復時間，改善預后[28?29]。

受傷后手術時間是腦積水發生的獨立危險因素。本組病例，傷后24 h 內手術者占比最高(74.07%)，提示傷后24 h 內行手術治療容易誘發腦積水。可能由于傷后24 h 內行手術治療的患者，一般病情較重，多為廣泛重度腦挫裂傷并發顱內血腫、大量蛛網膜下腔出血等。對傷后24 h 內行手術治療的患者，在康復階段尤應密切觀察患者是否出現創傷后腦積水。

有研究報道[26]，年齡是腦積水發生的危險因素，年齡越大越容易發生腦積水，可能原因是老年腦外傷患者在創傷性蛛網膜下腔出血后易出現蛛網膜過度纖維化。但本研究未發現年齡與腦積水發生相關。

本研究未發現去骨瓣減壓術后顱骨缺損和腦積水相關。雖然很多研究顯示[11,30]，去骨瓣減壓術影響腦脊液循環，從而明顯增加腦積水的發生率；但也有研究表明[6]，去骨瓣減壓術不是腦積水發生的危險因素。

本研究未發現意識障礙是腦積水發生的危險因素。但臨床中應重視意識障礙并發創傷后腦積水的可能，此類患者往往因意識障礙而忽視腦積水的存在，因關注意識狀態的恢復而忽視手術治療腦積水。

綜上所述，腦外傷患者在康復階段，約46%可能發生創傷后腦積水。腦積水發生與蛛網膜下腔出血、傷后病程、傷后手術時間相關。神經康復醫師應及時行頭顱CT 或MRI 檢查，及時治療腦積水，以改善腦外傷患者的神經功能及預后。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。