449例重癥醫學科患者鼻胃管給藥的合理性分析

陸 瑾，俞 云，展冠軍，張東星（1.南京市大廠醫院，江蘇 南京 10048；.東南大學附屬中大醫院，江蘇 南京 10009）

鼻胃管給藥是飼管給藥中最常見、最主要的為不能吞咽的患者提供藥物治療的一種給藥方式。目前針對鼻胃管給藥或說明書中涉及到鼻胃管給藥相關藥物較少。藥物在給藥時制劑狀態或給藥部位發生了變化[1]，可能會顯著影響其在體內的藥代動力學[2]，從而影響藥物的療效[3]。藥物是否適合于鼻胃管給藥對于患者疾病的控制與預防至關重要。相關藥物如鹽酸曲美他嗪緩釋片、奧美拉唑腸溶片、甘草酸二銨腸溶膠囊等[4-5]不合理的鼻胃管給藥報道屢見不鮮，但解決措施仍需進一步探討。筆者對我院重癥醫學科經鼻胃管給藥患者的詳細用藥情況進行回顧性分析，并評價其用藥合理性，了解該科鼻胃管給藥的現狀及主要存在問題，探討相關解決措施。

1 資料與方法

通過我院HIS系統，收集2018年7月- 2019年6月期間重癥醫學科449例經鼻胃管給藥的患者信息，使用Microsoft Excel 2010統計基本資料，包括性別、年齡、藥品通用名稱、劑型、用法用量等，設計統計表格，構成比及不合理率使用百分率表示，例次為品種數與使用次數的乘積。依據藥品說明書、《中國藥典臨床用藥須知》（2015版）等資料，通過藥品分類、劑型分類等分析經鼻胃管給藥的合理性。

2 結果

2.1 基本情況

449例鼻胃管給藥的患者中，男性326例（72.61%），女性123例（27.39%），年齡13～97歲，平均年齡（64.6±17.5）歲，≥60歲患者347例。

2.2 經鼻胃管給藥的情況

2.2.1 藥物品種 本研究共涉及191種藥品，1885例次，經鼻胃管給藥以消化系統藥物、神經系統藥物、心血管系統藥物及抗微生物藥物為主。詳見表1。使用例次排名前五的藥品依次是乳果糖口服溶液（221例次）、枸櫞酸莫沙必利分散片（217例次）、雙歧桿菌三聯活菌片（126例次）、阿司匹林腸溶片（99例次）及阿托伐他汀鈣片（93例次）。

表1 經鼻胃管給藥的藥物品種分布Tab 1 Distribution of drug categories for medication via nasogastric tube administration

2.2.2 藥品劑型 本研究藥品劑型為片劑、膠囊劑、口服溶液、顆粒劑、注射劑等。其中，以片劑（125種，65.45%）及膠囊劑（31種，16.23%）為主。口服固體制劑中普通制劑、緩控釋制劑及腸溶劑數據見表2。

表2 經鼻胃管給藥的口服固體制劑劑型分布Tab 2 Distribution of oral solid preparations administered via nasogastric tube

2.3 經鼻胃管給藥的合理性分析

藥物及藥物劑型選擇不合理或不適宜共涉及41種藥品，272例次，不合理率為14.43%（272/1885）。鼻胃管給藥不合理應用的主要藥品詳見表3。

3 討論

3.1 鼻胃管給藥的品種選擇

表1結果顯示，重癥醫學科經鼻胃管給藥的藥物主要為消化系統藥物、神經系統藥物、心血管系統藥物及抗微生物藥物，該四類藥物使用例次占總例次的81.32%。一方面，該科患者病情嚴重，受約束管制，胃腸蠕動能力弱，為保持大便通暢，無特殊情況（如腹瀉）會加用促胃動力藥、軟化大便的藥物及益生菌。另一方面，入住該科的患者多伴有慢性基礎疾病，如高血壓、腦梗死、冠心病等。因此，神經系統藥物及心血管系統藥物使用例次較多。雖然入住該科患者通常會合并感染，但重癥患者抗感染藥物以注射劑為主。因此，胃管注入的抗微生物藥物共涉及16種，101例次（5.36%）。上述分析表明，藥物的品種選擇符合重癥醫學科患者用藥的特點。

表3 鼻胃管給藥不合理應用的主要藥品Tab 3 Main drugs for unreasonable application of nasogastric tube administration

3.2 經鼻胃管給藥的劑型選擇

3.2.1 口服普通制劑 鼻胃管給藥首選不改變劑型的液體溶液，包括口服液、糖漿劑、混懸劑、合劑等。如丙戊酸鈉片經鼻胃管給藥血藥濃度顯著低于口服[6]，應使用丙戊酸鈉口服溶液替代。其次選擇使用過程中改變劑型但對吸收過程影響小的藥物，包括分散片、散劑、顆粒劑、咀嚼片等。但上述藥物在使用過程中仍存在一些注意事項，如影響其它藥物吸收的蒙脫石散劑和聚乙二醇電解質散應與其它藥物間隔一段時間使用。雙歧桿菌三聯活菌則不應與口服（胃管給藥）抗菌藥物同時使用，應間隔一段時間。對于一些無替代劑型藥物，為了降低因藥物大量快速分散而導致藥代動力學的變化，同類藥物中半衰期長的制劑比半衰期短的更適用于鼻胃管給藥。如臨床上使用硝苯地平鼻胃管給藥會出現血壓驟降現象，可改用半衰期長的藥物氨氯地平[7]替代。

3.2.2 口服緩控釋制劑 緩控釋制劑是一類在規定介質中緩慢非恒速地釋放藥物，給藥頻率低、藥物濃度穩定、患者順應性高的一類劑型。緩控釋制劑經碾碎后鼻胃管給藥易使藥物的血藥濃度快速升高[8]，縮短藥物的作用時間或增強藥物的不良反應發生率。隨著制劑技術的發展，如琥珀酸美托洛爾片、丙戊酸鈉緩釋片等采用具有獨立恒速釋放的多單位微囊系統，掰開服用并不會影響藥物的釋放，但鼻胃管給藥研磨藥物，破壞了單位微囊系統，失去緩釋的目的。硝苯地平控釋片通過膜調控的推拉滲透泵原理在24 h內近似恒速釋放硝苯地平，口服給藥后幾乎完全吸收，但鼻胃管給藥后存在快速釋放藥物，導致血壓驟降現象。針對該問題，首選可替代的劑型，如氯化鉀緩釋片可選擇經稀釋的氯化鉀注射液；酒石酸美托洛爾片可替代琥珀酸美托洛爾片；氨氯地平片可替代硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片。

3.2.3 口服腸溶制劑 腸溶劑是一類利用特殊的包衣材料及制劑工藝使藥物到達腸道內溶解的藥物制劑。阿司匹林腸溶片經鼻胃管給藥，破壞了其腸溶結構，易引起胃黏膜糜爛以及潰瘍等[9]。但也有文獻表明，阿司匹林腸溶片為小分子微球聚集而成，可以飼管給藥[10]。對于口服腸溶制劑在鼻胃管給藥中存在的問題，一部分同時放置腸管的患者，應使用腸管給藥；而對于無腸管的患者，仍以選擇可替代藥物為主。如質子泵抑制劑在胃內容易被胃酸破壞，而制成腸溶制劑[11]，但埃索美拉唑鎂腸溶片說明書及相關文獻[12]表明可將其溶于半杯不含碳酸鹽的水中（不應使用其他液體，因腸溶包衣可能被溶解）后，可通過鼻胃管給藥。

3.2.4 其它 軟膠囊是一類將液體藥物或固體藥物經處理密封于軟質囊材中而制成的一種膠囊劑。除特殊情況，軟膠囊原則上需整粒吞服，軟膠囊刺破膠囊擠壓吸出內容物會造成給藥劑量損失和不均一[13]。本研究中涉及到的軟膠囊主要包括：環孢素軟膠囊、阿法骨化醇軟膠囊、維生素E軟膠囊、骨化三醇膠丸及十一酸睪酮膠丸。針對上述問題，對于無替代劑型且藥物濃度不達標對機體影響大的藥物，如環孢素軟膠囊，可進行藥物濃度監測，根據藥物濃度來調整用量。對于短期內使用的軟膠囊可選用同品種注射劑替代，以保證其療效。

注射劑如注射用萬古霉素、重酒石酸去甲腎上腺素注射液、硫酸鎂注射液不同的給藥途徑藥理作用不同，臨床無相應的口服制劑，用于鼻胃管給藥符合適應證即可認為合理。10%氯化鉀注射液及10%氯化鈉注射液鼻胃管給藥以快速補充電解質為目的，目前臨床無可替代的口服劑型，注射劑用于鼻胃管給藥符合臨床要求，但兩者的滲透壓較高，在飼管前應先進行稀釋，或與腸內營養同時使用。其中，大劑量10%氯化鉀注射液鼻胃管給藥能較快提高患者的血鉀水平，應結合血氣分析來監測相關指標。

目前，鼻胃管給藥仍是臨床用藥的盲區，僅少數藥物如利伐沙班片、左甲狀腺素鈉片、埃索美拉唑鎂腸溶片說明書有涉及到藥物經飼管給藥的相關說明，而文獻報道的相關研究也較少[14-16]。由于臨床用藥的需求，缺乏鼻胃管給藥的相關信息并不能限制鼻胃管給藥的應用。一方面，臨床藥師需加強醫囑的審核工作，對于明確不適宜鼻胃管給藥的藥物實施事前干預[17]；另一方面，藥師應與臨床積極溝通，對于無明確不可用于鼻胃管給藥但又無相關說明及相關替代的藥物，使用時應密切觀察患者用藥后的具體情況，收集相關的指標分析該藥物是否適用于鼻胃管給藥。此外，對于不良反應可能增加的藥物，當有必要進行鼻胃管給藥時，應對給藥后的風險及獲益進行評估。

綜上，我院重癥醫學科患者鼻胃管給藥仍存在不合理用藥的現象，藥物劑型的選擇只是鼻胃管給藥是否合適的關鍵之一，詳細了解藥物在體內的藥物動力學變化的同時結合患者相關的病情變化及生理指標才能更深一步明確該藥物是否適用于鼻胃管給藥。目前，鼻胃管不合理用藥有明確解決方案的策略仍較少。對于暫無明確解決方案的不合理用藥，需結合臨床評估用藥的利弊，確保鼻胃管給藥的合理性；此外，國家應提倡加強相關基礎研究，為臨床鼻胃管給藥合理性提供解決策略。