電針結合艾灸治療腦卒中后肩手綜合征Ⅰ期臨床觀察

余友金，周小炫，鄭曉英，林云玲，何 堅，*

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬康復醫院，福建 福州 350003；3.福建省康復技術重點實驗室，福建 福州 350003)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中偏癱常見的臨床并發癥之一，其發病率約為12.5%～70%[1]，多發生于腦卒中后1～3個月。臨床上SHS主要表現為患側上肢疼痛腫脹、關節活動受限、皮膚改變等，若不盡早有效治療，后期可發展為皮膚肌肉萎縮、關節攣縮畸形、患手運動永久喪失等[2]，嚴重影響患者的日常生活能力與生活質量，給家庭和社會帶來沉重負擔。目前西醫多采用口服止痛藥、交感神經阻滯、冷熱水交替及向心性纏繞等方法，效果尚不夠理想[3]。近年來，傳統中醫在腦卒中后SHS治療過程中積累了不少經驗，尤其針灸療法在緩解患肢疼痛、改善運動功能等方面均有較好療效[4]，加之其簡、便、廉、驗等優點，已越來越被腦卒中臨床所重視及應用。本研究在腦卒中后SHS Ⅰ期采用電針結合艾灸治療，取得顯著療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取福建中醫藥大學附屬康復醫院神經康復科2019年4月—2020年4月收治的腦卒中后SHS Ⅰ期患者90例，按隨機數字表法分為電針組、艾灸組、電針結合艾灸組，每組各30例。3組一般資料比較，性別、病變性質經過χ2檢驗，差異無統計學意義(P>0.05)；年齡、病程經ANOVA分析，差異無統計學意義(P>0.05)。3組患者的一般資料具有可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較 (n)

1.2 診斷標準

①腦卒中的西醫診斷參照全國第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中的相關標準；②腦卒中的中醫診斷參照國家中醫藥管理局腦病急癥協作組制訂的《中風病診斷與療效評定標準》(試行)[6]；③肩手綜合征的診斷參照中國康復研究中心制定的標準[7]。

1.3 納入標準

①符合上述腦卒中的中西醫診斷標準，經顱腦CT或MRI證實；②符合上述肩手綜合征診斷標準的Ⅰ期患者；③年齡35～75歲；④病程2周至6個月；⑤疼痛視覺模擬(VAS)評分≥6分，改良Barthel指數(MBI)評分21～60分；⑥意識清楚，生命體征穩定；⑦本人或法定監護人簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①既往有類風濕性關節炎、肩周炎、肩關節半脫位、上肢外傷或軟組織拉傷等能引起上肢疼痛水腫或運動障礙的相關疾病；②伴有認知障礙或合并感覺性失語，不能配合檢查及治療者；③合并有精神疾患及嚴重器質性疾病，如腫瘤、血液病、臟器衰竭等；④入組前正在服用鎮痛藥未停藥滿2周者。

1.5 治療方法

3組患者均給予神經內科常規基礎治療及康復訓練。在此基礎上，電針組給予電針C5～C7夾脊穴治療；艾灸組給予艾灸外關穴治療；電針結合艾灸組在電針治療的同時給予艾灸治療。

1.5.1 電針組 患者正坐位或側臥，暴露患者頸部，局部常規消毒后取穴，選取C5～C7 3組夾脊穴(C5-C7棘突下旁開0.5寸)直刺進針，雙側針刺得氣后，接華佗牌電針治療儀，同組導線接同側C5、C7夾脊穴處針柄，選用連續波，頻率1 Hz，強度以患者耐受為度，每次30 min。每日1次。

1.5.2 艾灸組 暴露患側上肢外關穴，將清艾條的一端點燃，垂直距外關穴皮膚約2～3 cm處進行施灸，以患者局部有溫熱感而無灼痛為度，每次30 min。每日1次。

1.5.3 電針結合艾灸組 電針操作同電針組，艾灸治療同艾灸組。患者在電針的同時結合艾灸治療，每次30 min，每日1次。

3組患者均每周連續治療5天后休息2天，共治療4周。

1.6 療效評價

①采用疼痛視覺模擬評分法(Visual analog scale，VAS)[8]評定患側上肢疼痛程度，總分10分，分數越高表示肢體疼痛程度越嚴重；②采用簡化Fugl-Meyer運動量表上肢部分(Fugl-Meyer motor function scale for upper limb，FMA-U)[9]評定患側上肢運動功能情況，總分66分，分數越高提示其上肢運動功能越好；③采用改良Barthel指數(Modified barthel index，MBI)[10]評定患者的日常生活活動能力，總分100分，分值越高提示患者日常生活活動能力越好；④采用量角器測量上肢肩關節前屈、外展的角度，以評定患肢肩關節活動范圍(Range of motion，ROM)，得分越高表示患者肩關節活動度越好。

1.7 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計軟件進行數據分析。計量資料以((x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析(one-way ANOVA)，組內比較采用配對t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者上肢VAS評分比較

治療前，3組患者VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者組內比較VAS評分均低于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)；電針結合艾灸組VAS評分均低于電針組、艾灸組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后上肢VAS評分比較

2.2 3組患者上肢FMA-U評分比較

治療前，3組患者FMA-U評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者組內比較FMA-U評分均高于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)；電針結合艾灸組FMA-U評分高于艾灸組，差異有統計學意義(P<0.05)，但與電針組比較無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 3組患者治療前后上肢FMA-U評分比較

2.3 3組患者MBI評分比較

治療前，3組患者MBI評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者組內比較MBI評分均高于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)；電針結合艾灸組MBI評分均高于電針組、艾灸組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組患者治療前后MBI評分比較

2.4 3組患者肩關節ROM評分比較

治療前，3組患者ROM評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組患者組內比較ROM評分均高于治療前，差異具有統計學意義(P<0.05)；電針結合艾灸組ROM評分高于艾灸組，差異有統計學意義(P<0.05)，但與電針組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 3組患者治療前后肩關節ROM評分比較

3 討論

肩手綜合征常發生于上肢運動功能障礙的腦卒中患者，臨床可分為3期：早期(Ⅰ期)主要表現為疼痛、腫脹、上肢活動受限等，若不及時治療，后期(Ⅱ、Ⅲ 期)可逐漸發展為肌肉萎縮、痙攣，甚至關節活動度永久喪失。目前SHS的發病機制尚不十分清楚，多認為可能與反射性交感神經營養不良、肩關節半脫位、肩-手泵機制受損、患肢過度牽拉及手肩部意外傷害等因素有關[11]，西醫尚缺乏特效的治療方法。近年來，針灸已被廣泛運用于腦卒中的康復治療，有效改善了患者的功能狀態[4]，但臨床存在個體差異較大，部分患者單一療法效果欠佳等不足。因此，進一步探尋促進SHS早期療效的治療方法具有重要意義。

腦卒中后SHS屬于祖國醫學“偏枯”“痹證”范疇。《針灸甲乙經》載：“偏枯，身偏不用而痛……臂腕發痛，肘屈不能伸。”《金匱要略》云：“夫風之為病，當半身不遂，或肩不遂，此為痹。”可見本病多以偏側肢體無力、疼痛腫脹及關節活動不利等為主要表現。病因病機方面，《癥因脈治》載：“痹者閉也，經絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝結關節，或重著難移，手足偏廢。”《臨證指南醫案》曰：“有年偏枯，是氣血皆虛。”腦卒中后隨著邪氣衰減，正氣亦傷，機體陽氣虧虛，又患肢局部多靜少動，氣血運行不暢，經絡阻滯，故發肢節痹痛、屈伸不利等癥[3]，其治療宜疏經通絡、除痹止痛以治標，益氣溫陽、調暢氣血以治本。

電針療法是針刺結合電刺激治療的干預方法。與傳統針刺相比，電針可加大刺激量，具有明顯改善血液循環、加快炎癥物質吸收、鎮痛等作用[12]。現代醫學認為，對腦卒中患肢局部經穴刺激太過可能帶來不利后果[13-14]。而臨床針刺作為一種創傷性治療，針具進入人體多可致不同程度的疼痛[15]，對于已存在患肢痛且對痛覺相對敏感的SHS早期患者，直接針刺患肢局部可能加劇其肢體疼痛，誘發患者緊張、恐懼等不良情緒，影響病情恢復[14，16]。在本研究中，夾脊穴屬于非患肢局部的遠端取穴，位于督脈與足太陽膀胱經之間，乃二者脈氣的轉輸點。《難經》言督脈屬于腦，與腦關系密切；又督脈為陽脈之海，總督一身之陽，具有統攝全身陽氣的作用。足太陽膀胱經為一身之巨陽，與五臟六腑相通，后者經氣均輸注于該經腧穴。針刺夾脊穴既能通達督脈經氣，入絡于腦室，又能調攝足太陽膀胱經之背俞穴，發揮針刺的整體效應，調節臟腑氣血，使氣血通暢，陰陽平衡。現代解剖學提示，夾脊穴穴區分布有脊神經后支和椎旁交感神經干，針刺刺激可經上行傳導束傳導至大腦皮層，促進相關神經細胞再生和受損中樞功能重建，同時，又可通過脊神經軀體感覺與運動纖維在脊髓內的聯系實現對肌肉、骨骼、筋膜的調節[17]。已有研究發現[12]，電針非患肢的頸部(C5～C7)夾脊穴其療效優于常規患肢局部的針刺治療。本研究結果顯示，電針組治療后患者疼痛緩解，患肢運動功能與日常生活能力均較治療前明顯改善，與既往研究結果一致[18]。

艾灸具有溫經散寒、消瘀散結、行氣通絡的作用，其溫熱效應可通過腧穴傳至肌肉深層改善局部血液循環，其光電/生化效應能激活經穴的能量物質，使腧穴產生較強得氣而更好地發揮主治效能[19]。溫和灸屬于懸起灸療法，其特點是刺激作用溫和、無灼痛感。《針灸大成》載：“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能掌物，外關。”外關穴屬患肢局部取穴，其既是手少陽三焦經之絡穴又是八脈交會穴，通于陽維脈，具有溫通經絡、散寒除痹之功，是臨床治療SHS的常用要穴[20]。王明明等[21]、朱永剛等[22]研究提示，電針結合艾灸治療可有效改善SHS患者的相關癥狀與指標。本研究采用電針遠端夾脊穴結合溫和灸近端局部外關穴治療SHS Ⅰ期患者，結果顯示其療效優于單純電針/艾灸治療，這再次表明電針結合艾灸可進一步緩解SHS患者早期的肩手疼痛癥狀，促進肢體功能的恢復。

綜上所述，對于SHS Ⅰ期患者，采用電針夾脊穴結合艾灸外關穴治療可明顯緩解患肢疼痛，改善肩關節活動度，提高運動功能和日常生活能力，患者依從性較好，值得臨床推廣應用。但本研究仍存在樣本量不大、觀察時間較短、非雙盲設計等不足之處，在今后的研究中將進一步完善SHS的治療方法，為臨床提供更多有效依據。