鄉村振興視角下基本醫療服務均等化減貧效應

王 婷，陳江穎，陳雪金，張汝瀅

(福建農林大學公共管理學院，福建 福州350002)

一、 引言

基本醫療服務均等化是一個社會焦點問題，也是政府重點解決的民生問題之一。 基本醫療服務均等化是指社會公眾都能夠有同等的機會享受基本的、在不同歷史時期具有不同標準的醫療服務。 近年來，我國投入大量財政資金改善基層醫療條件，基本醫療服務均等化水平顯著提升，但我國部分農村貧困人口由于社會地位的脆弱性等因素，其享受基本醫療服務的可及性較低，易造成“貧困—健康惡化—更加貧困”的惡行循環，由此加大城鄉之間健康、財富的差距，不利于我國社會運行中公平與效率的統一和經濟的健康發展。為切實解決好這一問題，2018 年9 月，中共中央與國務院印發了《國家鄉村振興戰略規劃(2018～2022 年)》，為推進鄉村基本醫療服務均等化提供機遇。 為了縮小城鄉公共服務供給質量差距、保障人民生活品質，鄉村振興戰略對農村醫療衛生的改革措施進行更為詳細、系統的規劃。 在增加醫療衛生費用支出的同時，提高我國公民的人均壽命指標和文明衛生素質，保障了社會主義勞動力再生產，有助于農村人力資本的積累，為農民打通脫貧致富之路創造了一個良好的社會環境。

在不同的歷史時期，我國根據當時國情采取不同的措施對貧困區域、貧困人口和貧困產業進行幫扶。 自改革開放以來，已有的扶貧措施逐漸難以適應我國精準脫貧的需要，我國鄉村人口的減貧效應隨著效益邊際遞減規律逐年下降。在鄉村振興戰略被大力推進的階段，我國的減貧扶貧觀念可以進行適時轉變。 論文從鄉村振興戰略出發，從國家統計局采集了2010 至2018 年的數據，使用實證研究分析了基本醫療衛生服務均等化對鄉村的減貧效應，為目前減貧扶貧政策措施轉變方向提供參考或借鑒。

二、 文獻評述與研究假設

(一)文獻回顧

十九大鄉村振興戰略提出將推進基本醫療衛生服務均等化列為農村公共服務供給的重點項目之一，有助于城鄉服務一體化建設的推進。 基本醫療服務在貧困鄉村的減貧效應逐漸引起了學者的關注和研究，研究內容主要包括以下三個方面：第一，關于醫療服務及均等化對減貧的影響關系問題。 張姍姍等認為，鄉村醫療衛生水平的提高能大大提升鄉村勞動生產率，有利于人力資本的積累，對減貧扶貧作用重大；張琦等則結合我國1978 年至2016 年以來的減貧實踐探索和理論，認為我國近十年及未來的扶貧計劃將會更加重視基本醫療衛生服務在貧困鄉村的發展，肯定了醫療衛生服務在多維減貧過程中的重要作用。 第二，借助模型或測量分析醫療服務及均等化對減貧效應的影響。 張全紅等采用多維貧困測度方法，將醫療服務的可獲得性作為貧困維度指標之一，對我國的多維貧困狀況進行分析計算，結果表明新型農村合作醫療等惠民制度在貧困地區的減貧效果顯著，縮小了城鄉多維貧困差距。 鄒文杰采用空間計量模型并劃定了四個門檻變量指標，對我國醫療服務均等化指數和貧困率的關系進行調查，調查結果顯示醫療服務均等化對我國減貧效應顯著，并存在空間外溢性和門檻特征。 仇雨臨等對貴州苗族自治州4 個村寨展開入戶調查，并對建立的就醫選擇和醫療支出模型進行Logistic 回歸分析，分析結果顯示醫療服務減貧具有民族差異性，“三重醫療保障”能為農村貧困人口提供絕大部分的醫療補償，反貧困效應顯著。 第三，在鄉村振興戰略提出后，有些學者便以此為視角，探究醫療服務及均等化對減貧效應的影響。 郝曉薇等通過對醫療服務等公共服務指標的分析，以AF 度量方法分析計算了鄉村多維貧困指數，研究發現醫療衛生對農村減貧效應顯著。 陳秋紅等搜集浙、皖、川三省的數據，調查了農民對農村醫療衛生等各項基本公共服務的需求情況和滿意度評價，調查結果表明醫療衛生是農民重視且滿意度較高的一項基本公共服務，證明農村醫療衛生服務水平和可得性方面已得到明顯改善。 熊興等從實證和理論的角度對公共產品減貧效應進行分析，發現減貧效應本身所具有的區域異質性致使醫療衛生的減貧效應在中西部地區高于東部地區。 陳文鶴等通過建立MTS 和ISM-SEM 模型來分析貧困的深層次原因，指出醫療支出作為農村家庭貧困傳導路徑的重要一環，醫療服務的不可及是導致貧困的重要原因。

綜上所述，學界對醫療服務及均等化與減貧之間關系的研究結論比較豐富，普遍認為醫療服務均等化會對鄉村減貧產生重要影響，醫療服務的減貧效應顯著。 但現有文獻主要集中于鄉村貧困的傳導路徑、醫療扶貧的作用機理及其效果特征，對醫療扶貧內部影響因素的分析角度不一致。 因此，論文選取基本醫療服務的五個指標，采用實證分析方法，對醫療衛生服務均等化對鄉村的減貧效應進行研究，考察鄉村振興戰略對縮小城鄉醫療衛生服務差距的作用和影響，以期對改進農村醫療衛生基本服務提供建議和參考。

(二)理論假設

根據現有文獻和數據統計發現，雖全國醫療水平總體呈上升區勢，使貧困率逐年下降，但不同地區基本醫療水平不同，其貧困發生率也不同。 隨著我國改革舉措的不斷落實和鄉村振興戰略的持續發展，為進一步釋放農村經濟發展潛力，保障農村居民的安全健康狀況，防止其因病致貧、因病返貧的現象惡化，政府堅持合理配置醫療資源，把更充足的財力、物力投入基層，把更優質的人才、技術引入基層，切實增強基層的服務能力，以緩解老百姓看病貴、看病難的問題。首先要加大基層醫療機構的投入，作為提供基本醫療衛生服務的主體，我國基層醫療衛生機構大致包括社區衛生服務中心(站)、鄉鎮衛生院和村衛生站，主要為本機構所涉區域內的農村居民提供基本公共衛生和醫療服務。 隨著這些機構數量增加、分布廣泛、服務質量提高，農村居民能夠及時有效地就近就醫，健康狀況得以改善和保障。 而在醫療衛生機構的構成中，鄉村醫生和衛生員所占比重大，很大程度上直接影響著一個醫療機構對農村居民的救治水平和照料程度。國務院辦公廳于2015 年印發的《關于進一步加強鄉村醫生隊伍建設的實施意見》中指出，鄉村醫生是服務于廣大農村的具有中國特色的衛生工作者，為保障農村居民身體健康、發展我國農村醫療衛生事業做出了巨大貢獻。 近年，農村經濟的發展和醫療改革工作不斷推進，對鄉村醫生和衛生員也提出了更高的要求，即需要通過豐富的醫學知識、良好的醫學道德、專業的醫學實踐等為農村居民提供更加安全有效、方便清晰的醫療衛生服務，最直接有效地緩解疾病給患者帶來的精神和經濟雙重負擔。 另外，與優質的醫務人員相對應，基本醫療資源的質量和數量也對醫療衛生機構的救治能力影響甚大，尤其表現為容納接收患者的能力，這直接決定了農民能否且是否愿意在該醫療衛生機構就醫。 但我國存在較嚴重的醫療資源城鄉差異，據統計顯示，農村人口占我國總人口的70%，卻只享有20%的醫療衛生資源。 與集中了全國近一半以上的大中型醫療機構和醫療衛生技術人員的城市相比，農村的醫療衛生服務能力仍十分薄弱。 因此，通過加大對農村醫療設施的經費支持，提高更多農村居民的醫療資源可獲得性，使其享受到標準化和規范化的醫療服務，能夠有效緩解城鄉醫療資源分配不均的情況，并提高醫療資源利用效率，從而進一步降低農戶因病致貧的概率。 以鄉鎮衛生院所配有的床位數作為基本醫療衛生機構設備的衡量標準，結合以上多方面的分析，提出三個理論假設：

假設1：人均基層醫療衛生機構數量越多，該地的貧困發生率就越低。

假設2：在職鄉村醫生和衛生員的數量越多，該地的貧困發生率就越低。

假設3：鄉鎮衛生院床位數越充足，該地的貧困發生率就越低。

中共中央、國務院于2009 年4 月發布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中推行“一村一室”政策，即要求每一個村至少需要有一個衛生室。 設置村衛生室涉及方面廣、意義深遠，與農民群眾的利益息息相關。 其占行政村數的百分比說明了基層貫徹落實農村公共衛生和基本醫療衛生服務政策的效率，也為后續衛生室的選址、醫療人員安排、藥械管理等方面安排奠定基礎，使優質的醫療資源在空間、存量的分布上更加均等化和公平化，解決各村患者的迫切需要。 因此，提出第四個假設：

假設4：設衛生室的村數占行政村數的百分比越高，該地的貧困發生率就越低。

另外，基層醫療衛生機構的設置和完善仍需要農民生病就醫的主動性意識和及時性行動參與其中。 良好的健康狀況是重要的人力資本，是個體提供優質勞動力參與社會生產活動的基礎和條件。 當農村家庭成員患病卻不及時有效就診，不僅會降低自身當前的勞動水平，更阻礙家庭其他成員的勞動力支配，進而影響這個家庭的收支運轉情況。 因此，鄉鎮衛生院診療人次的增多不僅體現了農民對自身健康水平的重視程度，更是其對國家提供的醫療衛生服務的日漸信任和依賴，從而更充分地提高其所在家庭應對疾病風險的能力。 對此，提出第五個假設：

假設5：鄉鎮衛生院就近診療人次增長越多，該地的貧困發生率就越低。

三、 實證研究

(一)數據來源說明

研究數據均來源于國家統計局官方網站，為確保所選數據的完整性和可靠性，剔除變量缺失數據的觀測值，選擇了2010 年至2018 年共9 年的連續數據為研究對象，并分別以基層醫療衛生機構(X1)、鄉村醫生和衛生員(X2)、每一千農村人口鄉鎮衛生院床位數(X3)、設衛生室的村數占行政村數百分比(X4)、鄉鎮衛生院診療人次(X5)為變量，來研究基本醫療對貧困發生率(Y)的影響。 取得如表1 所示的45 個有效數據。

表1 2010～2018 全國基本醫療指標變化情況

所選的五個變量涵蓋了農村基本醫療水平的重要指標和參與醫療的頻次，用這個數據來衡量中國農村基本醫療多維狀況代表性較強。 縱向上來看，近年來中國扶貧工作效果顯著，鄉村地區的貧困發生率從整體上較大幅度持續降低。橫向上看，隨著每年各因素的統籌變化和協調配合，該年的貧困發生率都得到改善。 從整體上衡量我國基本醫療服務均等化程度，發現鄉村醫療的服務機構、床位數及技術人員的數量存在總量大、人均分配少的問題，鄉村醫療服務的可得性還有待進一步提高。

具體分析各個變量可發現，基層醫療衛生機構在基數大的情況下雖于2012 年有所減少，但之后呈現穩步增長狀態。鄉村醫生和衛生員總體呈減少趨勢，這得益于我國財政對農村基本醫療的大力支持和農村醫療衛生技術設備的進步，使得人力資本得到節約。 另外，由于2009 年《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中推行的“一村一室”的政策，加上行政村的重新規劃、我國的人口流動趨勢和鄉村城鎮化的關系，使得每一千農村人口鄉鎮衛生院床位總體數量和設衛生室的村數占行政村的數量百分比略有增加，鄉村居民到相關醫療機構享受服務的可及性逐漸提高。 鄉鎮衛生院診療人次逐年持續增長，也體現了農村居民醫療意識的提高和對我國自2002 年推行的新型農村合作醫療制度的信任。

(二)多元回歸分析

1. 模型構建

為了排除影響農村貧困發生率的干擾因素，探尋以上五個指標能否解釋貧困發生率的變化及其影響程度，借鑒以往的研究，在數據條件允許的情況下，通過建構回歸模型對以上指標進行多元線性回歸，探究多個變量間相互依賴的定量關系。 選取我國貧困發生率(Y)作為被解釋變量，理論假設中的五個基本醫療指標(X1、X2、X3、X4、X5)為解釋變量。 運用SPSS 軟件對所選取的樣本進行回歸分析，獲得如表2 所示的回歸結果，建立被解釋變量與五個解釋變量間的多元回歸模型描述為：

表2 線性回歸結果分析

2. 擬合優度檢驗

R2＝0.999，說明回歸方程對樣本觀測值的擬合效果非常好，意味著X1、X2、X3、X4、X5可以解釋Y99.9%的變化原因。表示的實際意義為在國內貧困發生率的總變差中，有99.9%可以由基層醫療衛生機構的數量、鄉村衛生技術從業人員、每一千農村人口所能夠享有的鄉鎮衛生院床位數量、設立衛生室的行政村數比例、鄉鎮衛生院診療人次五個變量建立的多元回歸方程所解釋。

3.F檢驗

F＝1092.871，P＝0.000<0.05，說明此研究所構建的回歸模型所選取的5 個變量中，至少有一個解釋變量會對被解釋變量產生影響，模型通過F檢驗，具有建構意義。

4. 統計分析

(1)基層醫療衛生機構配置方面

X1的標準化系數為-0.0001962，通過t檢驗，X1的概率P值為0.001(<0.05)，依照給定的顯著性水平0.05 的情形下，呈顯著的正相關關系。 這說明隨著基層醫療衛生機構的不斷增加和完善，越來越多的農村居民意識到走進基層醫療衛生機構的重要性和必要性，也提高了其就醫的及時性，使疾病得到有效控制，防止其發展到致貧的地步。 假設1 通過檢驗。

(2)鄉村醫生和衛生員配置方面

X2的標準化系數為-0.00002597，通過t檢驗，X2的概率P值為0.003(<0.05)，符合給定的顯著性水平要求，呈顯著的正相關關系。 鄉村醫生和衛生員的醫學知識和素養水平直接決定了該基層醫療衛生機構的形象和群眾對其的信任程度。 增加一定數量的優質鄉村醫生和衛生員，直接作用于更高效的疾病康復率，為農村勞動力提高切實保障。 假設2通過檢驗。

(3)鄉村人口鄉鎮衛生院床位數配置方面

X3的標準化系數為4.151，但概率P值為0.092(>0.05)，呈負相關關系，回歸模型不能解釋足夠多的變異來源，模型擬合效果也不好。 未通過顯著性檢驗的變量不具有參考意義，所以這一指標不適于引入方程。 近年，尤其是新型合作醫療制度實行以來，醫療衛生事業的迅速發展，形成了自上而下的醫療救治體系。 基層醫療衛生機構設置的主要目的就是解決百姓日常的普通疾病，加上受地理、交通、設備等因素限制，對重大的疾病的救治水平不高。 因此，村民們在面對重大疾病時通常會選擇縣市級醫療機構就診。 而增加每一千農村人口鄉鎮衛生院床位數不但未提高其他配套設施的水平，而且增加場地和費用的負擔，嚴重的還會耽誤對病人的救治，間接造成貧困。 假設3 不成立。

(4)鄉村衛生室配置方面

X4的標準化系數為-0.838，通過t檢驗，X4的概率P值為0.037(<0.05)，依照給定的顯著性水平0.05 的情形下，呈顯著的正相關關系。 目前，我國較好地貫徹了“一村一室”的制度要求，隨著設衛生室的村數占行政村的百分比的增加，使每村每戶尤其是偏遠地區村莊的居民有病即可醫。 假設4通過檢驗。

(5)鄉鎮衛生院就近診療人次方面

X5的標準化系數為-4.952，通過t檢驗，X5的概率P值為0.000(<0.05)，符合顯著性水平的要求，呈顯著的正相關關系。 鄉鎮衛生院就近診療人次的增加，既是基層醫療衛生機構技術水平和容量提高的反映，更是農村居民積極主動、方便迅速就醫的良好走勢。 使村民們的健康水平得到進一步保障，對于貧困的減少也起到很大作用。 假設5 通過檢驗。

(三)研究結論

基本醫療衛生服務作為在基本公共服務中發揮“扶志”“扶智”效能的代表性基礎要素，對降低農村貧困發生率具有較強的耦合性關系。 各級政府在實施推進鄉村振興戰略過程中將基本醫療服務均等化置于解決“三農”問題的樞紐位置。 在大力度的財政支持下，我國基本醫療服務均等化水平顯著提高，但仍存在醫療服務資源分配不平衡，鄉村醫療資源人均可得性低的問題。

論文以鄉村振興視角出發，結合基本醫療服務的五個指標進行描述性統計與實證研究，考察基本醫療服務均等化在新時代環境特征下的減貧效應，驗證鄉村振興戰略在基層的實施成果。 通過統計分析，可以得出基本醫療服務均等化對減少貧困發生率有顯著的影響，具體表現為：①基層醫療衛生機構的數量、行政村中設衛生室村數的比例提高，意味著基本醫療服務結構均等化、空間均等化程度進一步提高，鄉村居民到相關醫療機構享受醫療服務的可及性與可得性提高，在較大程度上解決了農村看病難、看病貴問題，有效控制鄉民因病返貧、因病致貧的局面，降低我國的貧困發生率。②優質鄉村醫生與衛生員數量的增加，有利于加強基層醫療服務的人才隊伍建設與能力建設，提高基本醫療的服務質量與技術水平，提高疾病康復率，提高鄉村居民的健康水平，降低農村家庭健康脆弱性，為農村勞動力提供切實保障，降低貧困發生的風險。 ③鄉鎮衛生院診療人次的增加，意味著鄉村居民的健康意識增強，也從側面說明基本醫療服務的質量及專業醫療水平影響著農民的選擇偏好性和主動性，對降低貧困發生率起間接的作用。 ④通過對每一千農村人口鄉鎮衛生院床位數的統計檢驗，發現醫療保障體系的非均等化問題仍然存在，與城鎮醫療水平相比，農村整體基本醫療水平較薄弱。 超過限度地增加鄉鎮衛生院的床位數，可能造成資源的浪費，間接增加貧困發生的風險。

四、 政策建議

(一)完善新時代變化下的基本醫療衛生服務均等化建設

對扶貧工作而言，面對新的貧困現狀，政府部門必須改變貧困觀念，轉變扶貧方式，促進農村醫療體制創新，進而為鄉村振興戰略提供農村勞動力發展資本。 首先，依據農村基本公共服務均等化對減輕深度貧困地區機會不均等現象的特性，優化基本醫療機構在行政區間的基本占比，力求將貧困和深度貧困區域的村級衛生室納入基本藥物制度普及實施范圍，使農民都能得到基本醫療公共服務以及高質量、低價格藥品的穩定供應，為扶貧發展提供基礎健康保障。 其次，發揮政府提供基本公共服務主導的作用，保障農村基層公共衛生服務所需經費，增強其提供公共服務的能力，減輕農民就醫治療負擔，降低被迫“因病致貧”或“因病返貧”的風險，夯實農民發揮鄉村振興主體作用的基礎。

(二)完善和發展農村基本醫療衛生服務機構的服務能力

1. 創新農村基本醫療衛生機構的運營管理方式

農村基本醫療衛生機構作為考察基本醫療衛生服務均等化重要指標的同時，也具有評價基本醫療衛生服務的公平性、可及性及達成率的考核能力。 因此，創新農村基本醫療衛生機構的運營管理方式是提高機構服務能力的重要舉措。首先，助推人才引進及激勵機制建設進程，注重增強農村醫療機構隊伍專業素質水平。 加大農村醫療人才引進力度的同時，對已有農村醫務人員進行培訓，以激勵機制調動農村醫療隊伍的進修積極性，保障醫療隊伍人員充足。 其次，夯實基本醫療機構審考機制。 基層醫療機構與基層政府、農民、醫療服務人員、藥品供應機構等多個主體息息相關，不得以醫療機構數量掩蓋醫學救援質量。 完善對基礎醫療機構的監督機制能促進就醫流程公開化、透明化發展，以此提高基層醫療機構的診斷符合率及治愈率。

2. 統籌推進城鄉醫療信息聯通共享

《中共中央國務院關于抓好“三農”領域重點工作確保如期實現全面小康的意見》指出加強農村基層醫療衛生服務的意見。 而為了推進基本公共醫療服務均等化、相對公平化，應完善農村與城鎮間的醫療救助信息聯通共享體系建設。農村基本醫療服務機構受醫療人員和醫療設備等因素的限制，難以對所有就診人員提供救助。 確定一整套的農民醫療信息采集與管理體制，完善信息共享的銜接體系建設，將農村醫療機構就診的急、難病癥患者及時轉移至城鎮醫療機構，以此保障農民的生命安全、減少農民救治成本、提高農民對農村醫療機構的信任度。

(三)加強農民對農村基本醫療服務機構的信任度

農村基本醫療機構等公共衛生服務部門針對農民文化教育程度較低的特點開展宣傳醫療服務行動。 講解農村新型合作醫療制度報銷范圍、繳費基數、報銷方式等具體醫療惠民政策，提高農民群眾健康風險意識和疾病防范意識。 普及有關農村醫療機構的規章制度，使農民成為惠民政策的參與者和監督者，提高農民的認識水平和參與感，從而提高對農村基本醫療服務機構的信任度。 讓農民在良好的基本醫療保障下為鄉村全面振興發揮主體力量。