麻醉科住院醫師規范化培訓

方印 陳宇 龔嬋娟

[摘 要] 心臟移植手術是終末期心臟病的重要治療手段，患者由于心源性休克，常合并多器官功能低下，術中血流動力學的維持和各器官系統功能的保護對于麻醉醫師是一個挑戰，初學者往往由于缺乏臨床經驗而學習曲線較長。南京醫科大學第一附屬醫院是一所三級甲等教學型醫院，每年開展近20例心臟移植手術。針對麻醉專業規范化培訓的住院醫師及專科醫師，結合近年來在心血管麻醉亞專業帶教體會，從心臟移植手術麻醉的麻醉前評估和準備、麻醉中監測、圍術期管理等方面進行總結和分析，探討麻醉教學的新模式，促進麻醉專科醫師綜合能力的提升。

[關鍵詞] 心臟移植;麻醉管理;教學

[作者簡介] 方 印（1990—），男，江蘇揚州人，醫學碩士，南京醫科大學第一附屬醫院主治醫師，研究方向為心血管麻醉、臨床教學;陳 宇（1972—），男，江蘇溧陽人，醫學博士，碩士生導師，南京醫科大學第一附屬醫院主任醫師，研究方向為心血管麻醉、臨床教學;龔嬋娟（通信作者）（1988—），女，江蘇鹽城人，醫學碩士，南京醫科大學第一附屬醫院主治醫師，研究方向為心血管麻醉、臨床教學。

[中圖分類號] R541 ? ?[文獻標識碼] A ? ?[文章編號] 1674-9324（2020）36-0141-03 ? ?[收稿日期] 2020-03-15

心臟移植手術是終末期心臟病的重要治療手段，自1964年世界第一例心臟移植手術成功開展以來，越來越多的心臟移植手術用于心臟病晚期的患者[1]。終末期心臟病患者由于心源性休克，常合并多個器官功能低下，如肝、腎及凝血系統的異常等。雖然心臟移植手術技術日漸成熟，但該手術的麻醉處理依然有著較大的難度，術中血流動力學的維持和各器官系統功能的保護對于麻醉醫生來說是一個巨大的挑戰。因此優化麻醉帶教流程，縮短初學者學習過程十分必要[2]。

近年來，國內開展的心臟移植手術逐漸增多，而我院每年開展約20例心臟移植手術。本文結合近年來我科在心血管麻醉臨床實踐領域的帶教經驗，針對麻醉專業規范化培訓的住院醫師及專科醫師，從心臟移植手術麻醉前評估、術中監測及圍術期管理幾方面進行總結和分析。

一、麻醉前評估和準備教學

心臟移植手術往往是緊急狀態下進行，留給麻醉醫生術前評估的時間并不充裕，因此有側重點地了解病情顯得格外重要。首先，需要了解患者有無惡性心律失常史以及植入除顫裝置的病史，這種情況下應提前聯系心內科醫生進行植入裝置的程控，防止術中電刀的干擾引起機器不恰當放電。其次，需了解患者近期有無服用抗凝或者抗血小板的藥物，如服用這些藥物，應及時進行藥物的拮抗措施，同時術中需提前準備好相應的血制品和止血藥物。心臟移植患者由于心功能嚴重低下，術前會使用血管活性藥進行循環支持，因此麻醉前需了解血管活性藥的種類和使用劑量，從而判斷患者的循環衰竭的程度，麻醉前應備好相應的藥物以便麻醉后的序貫治療。多數心臟移植患者術前會服用血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，該類藥物會導致術中頑固低血壓以及體外循環結束后血管的麻痹[3]，應著重提醒住院醫師在訪視病人時詢問有無該類藥物的使用，并提前做好應對措施。在臨床實踐中，帶教老師可以先帶領住院醫生一同訪視病人，逐漸過渡到住院醫師單獨訪視病人，并在其匯報訪視情況時，結合提問和誘導的方式幫助住院醫師完善思路，培養他們獨立思考、制定合理麻醉計劃的能力，鼓勵住院醫師在實踐中提出問題、發現問題并解決問題。

二、麻醉中監測的教學

心臟移植手術中監測的項目繁多，除了常規的麻醉監測手段，如5導聯心電圖、指脈氧、有創血壓，還需要進行中心靜脈壓、肺動脈壓、心排量、下肢有創血壓、腦電雙頻指數和食道超聲（Transesophageal echocardiography，TEE）監測。下肢有創血壓監測主要是防止體外循環后橈動脈痙攣而影響動脈血壓的監測，股動脈更能準確反映主動脈根部的壓力。漂浮導管是監測中心靜脈壓、肺動脈壓和心排量的重要手段，體外循環前可幫助麻醉醫生判斷患者基礎的肺動脈壓狀態，有助于體外循環結束后心功能的調整。應提醒住院醫師，在剪除原有心臟之前需及時將漂浮導管退出至頸內靜脈內，防止外科醫生損傷漂浮導管造成后續無法監測的問題。另外，有裝置植入的患者，術中外科醫生會剪斷上腔靜脈內的導線，而當體外循環結束后再次放置漂浮導管時，應將導管尖端送至心房內再給漂浮尖端打氣，防止充氣的球囊被上腔靜脈殘留的導線劃破，從而損傷導管。上述監測手段，帶教老師可以在平時的心臟麻醉工作中對住院醫師加以強化指導，在實戰過程中及時發現并指出住院醫生的遺漏之處，幫助他們更熟練地掌握相關流程。

TEE是心臟移植術中必不可少的監測方式，對術中各階段的容量管理和心功能管理都有較好的指導作用。放置TEE探頭屬于半侵入式操作，住院醫生需充分掌握放置的絕對和相對禁忌癥，同時在術前訪視時應了解患者有無相關的禁忌癥，避免對病人造成不必要的損傷。帶教老師可進行示范性操作并詳細說明操作技巧，比如口腔充分潤滑、抬起病人下頜、探頭正中位、適當彎曲前部等，幫助住院醫師從實踐結合理論提高操作成功率。

三、麻醉誘導和體外循環前管理教學

麻醉誘導的原則是盡可能減少循環的波動，防止循環的崩潰。住院醫師應了解終末期心衰病人的心功能特點，患者往往心臟擴大、心功能極度低下，心臟每搏量是相對固定的，而心排量的維持主要依靠充足的前負荷、代償性增高的體循環阻力和增快的心率。麻醉誘導應選擇對循環抑制輕的藥物如依托咪酯、芬太尼等，交感神經興奮性不應完全抑制，患者術前使用的正性肌力藥和血管活性藥應在誘導完成后繼續應用。失代償的心臟對麻黃堿和去氧腎上腺素不敏感，患者誘導后出現血壓下降可使用腎上腺素、去甲腎上腺素或多巴胺效果更佳。血管加壓素可增加體循環阻力而不影響肺循環的阻力，對于存在肺動脈壓增高的患者較為合適。心臟移植患者需應用免疫抑制劑，對于無菌的要求較普通手術高，因此住院醫師在有創穿刺操作時，應讓其嚴格遵守無菌要求，避免患者醫源性感染。切皮前滴定式追加芬太尼從而抑制疼痛刺激所致不良心血管反應。術中多采用靜息復合麻醉，減輕麻醉藥物對循環的抑制。主動脈插管前應給予肝素300-400U/kg使ACT維持在480s以上，但值得注意的是，近3個月內使用過肝素患者可能存在肝素誘導的血小板減少的情況，此時應該避免使用肝素而改用其他抗凝藥如比伐盧定等。

四、移植后麻醉管理教學

1.去神經心臟的調節。由于供體心臟沒有交感神經和副交感神經纖維的支配，移植后的心臟失去了原有的心血管反射，心臟的跳動依靠循環中兒茶酚胺水平、心臟固有的頻率和外源性激素[4]。心臟復跳后常出現心動過緩和傳導阻滯，常規的M受體阻斷劑如阿托品和山莨菪堿則不能增快心率，必要時應放置臨時起搏器提高心率。去神經的心臟仍存在β受體，β受體激動劑如腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴酚丁胺對于提高心率、增加心肌收縮力是有效的。除此之外，去神經的心臟使得正常的心腎反射消失，當體內容量負荷增加時，腎素-血管緊張素-醛固酮系統不能被有效抑制[5]，會進一步加重水鈉儲溜，從而引起心臟前負荷增加，加重術后血流動力學不穩定。

2.右心功能不全和肺高壓的預防和治療。右心功能不全是心臟移植后早期最常見的并發癥，也是移植失敗的最主要原因。多見于術前肺動脈高壓的患者，這些患者的肺血管床發生不可逆轉的重構，肺血管阻力不會隨著心臟移植而改善，長期低心排的肺小血管無法突然適應供心較高的心排量而發生痙攣，使得肺循環阻力進一步增加，再加上供體心臟由于本身經歷了缺血再灌注損傷，故而體外循環結束后常出現右心衰竭。漂浮導管顯示平均肺動脈壓常常大于30mmHg，TEE可見明顯的右室增大、收縮減弱、室間隔左移，三尖瓣反流加重等現象。處理移植后右心衰和肺高壓的措施：①避免增加肺血管阻力：提高氧分壓、適當過度通氣維持動脈血CO2分壓于30-35mmHg、避免高PEEP、糾正酸血癥等均能防止進一步增加肺動脈的壓力。②降低肺血管阻力：停機后應密切關注心臟容量的變化、避免右室前負荷進一步加重，同時應用藥物降低肺動脈壓。目前臨床常用的藥物有硝酸甘油和米力農。此外，經氣道吸入NO氣體可以快速降低肺血管阻力和肺動脈壓力，對肺高壓危象導致的右心衰非常有效[6]。③增加右心收縮力。多巴酚丁胺、異丙腎上腺素和米力農可增加心肌收縮力而不增加肺血管阻力，非常適合該類病人。然而這些藥物由于非特異性擴張血管作用，可引起體循環壓降低，此時應靜脈給予血管加壓素，血管加壓素可升高體循環阻力的同時不增加肺循環的阻力。去甲腎上腺素亦可使用，但由于會增加肺動脈壓，因此需從左心途徑給藥。

五、其他

移植排斥反應是心臟移植后最主要的死亡原因，因此合理的免疫抑制格外重要。手術切皮前應提醒住院醫師給予免疫抑制劑和甲強龍，在主動脈開放前應追加一次甲強龍，之后再間隔8小時給予1次，應和ICU醫師妥善交班，交代好激素使用時間。其次，帶教老師應提醒住院醫師注意術中的保溫，防止低體溫造成的并發癥。最后，術中應關注BIS值的動態變化，及時調整麻醉深度，防止病人出現術中知曉。

我們基于近幾年的心血管麻醉帶教經驗，采取教學—模擬—實踐—反饋的循環四部曲方式，建立規范的工作流程，采用模擬實踐的方法鼓勵住院醫師在靈活的虛擬場景中自己制定麻醉方案，再通過真實的臨床帶教指導他們發現問題并完善麻醉工作中的細節，帶教老師應結合自己的臨床經驗，帶領住院醫生在實踐中鞏固理論知識，在發現問題時及時提出，培養他們獨立解決問題的能力，并且及時進行反饋教學，將麻醉相關知識和心血管理論相結合，將超聲和心血管麻醉相結合，指導他們正確處理各種心血管意外狀況，維持循環、內環境和重要臟器的功能穩定，通過各種監測手段來規避潛在的麻醉風險，最終達到縮短心血管麻醉學習曲線，提高臨床實踐安全的目的。

參考文獻

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[2]Martinelli SM，Isaak RS，Schell RM et al.Learners and Luddites in the Twenty-first Century：Bringing Evidence-based Education to Anesthesiology.Anesthesiology.2019，131（4）：908-928.

[3]Patarroyo M，Simbaqueba C，Shrestha K et al.Pre-operative Risk Factors and Clinical Outcomes Associated with Vasoplegia in Recipients of Orthotopic Heart Transplantation in the Contemporary Era.J Heart Lung Transplant.2012，31（3）：282-287.

[4]Ashary N，Kaye AD，Hegazi AR，M Frost EA.Anesthetic Considerations in the Patient with a Heart Transplant.Heart Dis.2002，4（3）：191-198.

[5]Stobierska-Dzierzek B，Awad H，Michler RE.The Evolving Management of Acute Right-sided Heart Failure in Cardiac Transplant Recipients.J Am Coll Cardiol.2001，38（4）：923-931.

[6]Heerdt PM，Weiss CI.Prostagl and in E1 and Intrapulmonary Shunt in Cardiac Surgical Patients with Pulmonary Hypertension.Ann Thorac Surg.1990，49（3）：463-465.