全程管理角度看進展期胃癌圍手術期治療的布局分析

邢小玲

[摘要] 隨著社會的進步，人們的飲食習慣和生活作息變得不規律，導致了癌癥患者的逐年增加，其中胃癌的發病率有更為突出的上升趨勢。胃部器官在人身體內部，由于多數人有淺表性胃炎等疾病，忽視了胃部疼痛的檢查，所以大部分人在發現胃癌時就已經是進展期胃癌。醫療水平的提高，手術對于胃癌能起到高效的治療作用，其主要方式包括：放療、化療、免疫治療及分子靶向治療等多學科結合式治療方法。胃癌的治療首要目標是延長患者的生存期限，從全程管理角度對于該目標進行科學分析，探究和調整進展期胃癌的圍手術期治療的布局，及對胃癌的治療戰略、方式、技巧和機遇等。

[關鍵詞] 全程管理;進展期;胃癌;圍手術期;布局

[中圖分類號] R197.323 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2020）05（c）-0023-03

Analysis of the Layout of Perioperative Treatment of Advanced Gastric Cancer from the Perspective of Global Management

XING Xiao-ling

Zhangjiajie People's Hospital， Zhangjiajie， Hunan Province， 427000 China

[Abstract] With the progress of society， people's eating habits and daily routines have become irregular， leading to a year-on-year increase in cancer patients， and the incidence of gastric cancer has a more prominent upward trend. The stomach organs are inside the human body. Because most people have superficial gastritis and other diseases， and the examination of gastric pain is ignored， most people have advanced gastric cancer when they find it. With the improvement of medical standards， surgery can play an effective role in the treatment of gastric cancer. The main methods include radiotherapy， chemotherapy， immunotherapy and molecular targeted therapy. The primary goal of gastric cancer treatment is to prolong the patient's life span， to scientifically analyze this goal from the perspective of overall management， to explore and adjust the layout of perioperative treatment of advanced gastric cancer， and to treat strategies， methods， techniques and opportunities for gastric cancer.

[Key words] Full management; Advanced stage; Gastric cancer; Perioperative period; Layout

隨著全球胃癌患者的增多，胃癌呈現出發病率高、病死率高、預后較差等特點。我國飲食多以辛辣多鹽刺激性食物為主，對于胃炎等發病概率極高[1]。患者通常沒有做到及時的身體檢查，對于疼痛進行藥物治療的掩蓋，沒有第一時間發現胃癌的產生，我國的癌癥早期篩查并未大面積普及，所以我國胃癌患者逐年增加，且占據了較高的癌癥比例。患者確診胃癌時通常較晚，也就是胃癌的進展期，這個時候接受手術治療效果較差、接受治療后患者癌癥的再次復發率較高。所以應對進展期癌癥患者的圍手術期治療進行全程管理，運用綜合治療手段進行胃癌的治療，進而提升患者的生存期限，加強患者的生活品質。胃癌的圍手術期治療方法深受患者矚目，但是也有對應標準的缺乏，該文通過全程管理角度對進展期胃癌圍手術期治療的布局進行分析與探討，現報道如下。

1? 胃癌的簡介與病因

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。好發年齡50歲以上，男女發病率之比2：1。晚期胃癌不僅會造成消化系統損害，而且可能發生轉移，影響肝腎及呼吸功能，嚴重者出現惡病質，最終危及生命。患者早期胃癌多數無明顯癥狀，少數人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀，難以引起足夠的重視。隨著腫瘤的生長，影響胃功能時才出現較為明顯的癥狀，但均缺乏特異性。疼痛與體重減輕是進展期胃癌最常見的臨床癥狀。患者常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進食后飽脹，隨著病情進展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力[2]。根據腫瘤的部位不同，也有其特殊表現。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進行性吞咽困難;幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現。胃癌晚期有嘔血、黑便等消化道出血癥狀;如腫瘤侵犯胰腺被膜，可出現向腰背部放射的持續性疼痛;如腫瘤潰瘍穿孔則可引起劇烈疼痛甚至腹膜刺激征象;腫瘤出現肝門淋巴結轉移或壓迫膽總管時，可出現黃疸;遠處淋巴結轉移時，可在左鎖骨上觸及腫大的淋巴結。

胃癌患病原因主要與以下幾種因素有關：①地域環境及飲食生活因素，胃癌發病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區胃癌發病率比南方地區明顯為高。長期食用熏烤、鹽腌食品的人群中胃遠端癌發病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關;吸煙者的胃癌發病危險較不吸煙者高50%。②幽門螺桿菌感染，我國胃癌高發區成人幽門螺桿菌感染率在60%以上。幽門螺桿菌感染可引起胃黏膜慢性炎癥加上環境致病因素加速黏膜上皮細胞的過度增殖，導致畸變致癌;幽門螺桿菌的毒性產物也可能具有促癌作用，胃癌患者中抗毒性產物抗體檢出率較一般人群明顯為高。③癌前病變，包括癌前疾病和癌前病變。前者指與胃癌相關的胃良性疾病，有發生胃癌的風險，主要有慢性萎縮性胃炎、胃息肉、胃潰瘍和殘胃炎等;后者指較易轉化為癌組織的病理學變化，主要有腸上皮化生和不典型增生。④遺傳和基因，胃癌發病有明顯的家族聚集傾向，發病率是正常人群的2～3倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關基因與轉移相關基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。

2? 對胃癌精準分期的挑戰與方法

患者術前的檢查及病情的精準判斷尤為重要，主治醫生應當對患者的個體化特點進行病情的變化判斷。目前對于胃癌的檢查有X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查、腹部B超、腫瘤標記物、血常規檢查、便常規檢查、胃液分析等幾種方式，其中纖維胃鏡檢查是診斷胃癌的最有效方法。對于胃癌的分期標準主要有四個國際的協會制定的胃癌分期系統。醫生應當根據相應的對照標準，進行胃癌的精準分期。這也是對化療適應證及治療療效的預先判斷，但依然存在著巨大的挑戰。當前對于胃癌的檢查分期手段主要有MRI、CTC、EUS、PET-CT、CT及腹腔鏡等[3]。對于癌癥檢查的精準度各有不同，為了提高精準性，建議使用MRI或CT進行初步檢查，如有更精確需求可增加PET-CT檢查，但其費用較高，部分醫院需要預約排隊等候時間較長，所以并非首選推薦，也可以用CTC等進行常規檢查的協助補充。因此從全程管理角度在臨床胃癌治療前檢查時，應當綜合使用多種檢查設備，進行癌癥分期的精準判斷。并根據不同的胃癌腹膜轉移方式進行探討，確定胃癌的轉移歸類及影響，并及時對胃周圍淋巴系統進行檢查，排除對胃癌檢查的局限性[4]。全程管理角度統籌治療布局，利用多種檢驗方式進行患者癌癥定位及合理判斷，從而為治療方案的制定和治療效果的預判打好基礎。

3? 協助治療與轉換治療模式擇取的科學性及方法

對于進展期的胃癌患者治療來講，對于治療方案的選擇首先應從協助治療與轉換治療入手。協助治療的患者為可以接受手術切除腫瘤的患者，并且可以接受術前通過整體的治療，達到最好的降級、降期、減少風險的治療目標[5]。對患者給予藥物治療，密切關注患者的病死率，把握用藥治療的安全性。轉換治療是通過對患者進行一定的治療后，使患者腫瘤達到切除標準，可以進行進一步的手術治療，這也要求醫生對患者的癌癥晚期無遠處轉移進行明確。進行轉換治療的患者首先要充分考慮其身體體力狀況、癌癥沒有出現多發轉移跡象、腹腔沖洗液游離癌細胞呈陰性等條件，并接受藥物等治療方案，通過對胃部腫瘤的擴散控制等，進行下一步的治療流程。通常最多擇取的科學治療方式為化療，但化療仍對患者有一定不良反應，容易引發患者血管炎，造成身體水腫，也無法降低術后的并發癥發生概率。所以對于胃癌的治療首先應從全程管理角度對患者進行協助治療或轉換治療模式，將患者術前腫瘤檢查指標降到最低，在此基礎之上，考慮化療與靶向治療相互配合或原發灶與轉移灶切除等治療方案相互配合[6]。這也要求了醫生在制定手術方案時，應充分考慮患者的個體情況，進行具體的病情分析，選擇科學的治療方法相配合，降低患者在治療過程中的并發癥發生概率，增加治療的安全性。

4? 術后的統籌治療及評估療效

胃癌的術后治療結果有以下3種：①根治性手術治療方法即可對胃癌達到治愈效果;②通過化療的協助治療達到胃癌的治愈效果;③即使接受了治療，短暫達到了治療效果，但也極可能復發。所以對于胃癌的治療應從全程管理角度區分患者的不同病情狀況進行合理篩選。對于可以通過治療獲得痊愈的患者應對其進行及時有效的制定方案并治療，對于可能復發的患者應增加多樣治療方案，進行個體針對性制定治療方案，通過治療方法協作達到患者期望的最佳治療效果。

對于療效的評估應當建立準確的判斷標準。常用CR、PR、SD及PD作為評價標準的四個等級[7]。對比患者化療前后腫瘤的變化情況，通過PET-CT等檢查設備對腫瘤細胞的殘留等進行再次檢查，對腫瘤在2～3療程的化療過程中的檢查要有十分嚴謹的態度，避免腫瘤分期的不足或過度。

5? 結語

患者可采用中藥治療、手術、放療、化療、靶向治療、支持治療等方式治療胃癌，改善癥狀，延長生存期。從原來的簡單以技術性切除腫瘤為主要途徑，到依托科學手段，結合生物學應用，達到更好的根治效果。但是對于技術和理論實踐的革新仍存在著諸多問題。所以通過全程管理角度進行分析，制定出更具科學性、指向性的治療方法布局，完善治療的戰略方式，提高治療的技巧，抓住治療時機，為患者提供指向性治療，并且對療效評價制定統一標準。通過篩選，對醫師指導合理用藥、對療效進行科學預測、對術后治療方案進行超前判斷等。早期胃癌經治療后預后較好，但對于晚期胃癌患者，治療過程中在縮小腫瘤大小、腫瘤降期、控制腫瘤局部生長等基礎上，盡可能以延長進展期胃癌圍手術期治療的患者生存期為首要目的。

綜上所述，進展期胃癌圍手術期治療的布局應當以全程管理角度進行分析，根據患者的自身身體狀況及病情的差異情況具體分析，得出最適合患者達到治愈效果的治療方法。對患者進行檢查手段的相互配合，治療方法的綜合運用，對晚期胃癌患者的護理要旨在減輕患者痛苦，改善生活質量，延長生存期。包括鎮痛、糾正貧血、改善食欲、改善營養狀態、緩解梗阻、控制腹水、心理治療等。真正做到全程管理，從而提高胃癌患者的用藥及手術治療療效，延長患者的生存期。

[參考文獻]

[1]? 張艷玲，呂慧芳，韓黎麗，等.多西他賽聯合奧沙利鉑及替吉奧行進展期胃癌新輔助化療臨床觀察[J].腫瘤基礎與臨床，2013，26（2）：104-106.

[2]? 黃滸平，耿輝，須新濤，等.全胃切除術與近端胃切除術對進展期近端胃癌患者預后的作用[J].中國繼續醫學教育，2017， 9（19）：131-132.

[3]? 韓文健，肖龍敏，吳洪.開腹與腹腔鏡胃癌D2根治術治療進展期胃癌的效果及預后對比[J].癌癥進展，2019，17（14）：1675-1678.

[4]? 郭德洋，趙曉許，黃元哲，等.腹腔鏡胃近端切除術與全切除術治療早期胃癌對照研究[J].臨床心身疾病雜志，2018，24（3）：37-40.

[5]? 林琳，許慶文，徐飛鵬，等.腹腔鏡與開腹全胃切除術聯合D2淋巴結清掃在中上部進展期胃癌中的分子學療效及預后分析[J].癌癥進展，2018，16（1）：77-83，91.

[6]? 陳月年，白繼華.新輔助化療聯合腹腔鏡胃癌根治術治療進展期胃癌效果觀察[J].中國鄉村醫藥，2017，24（2）：28-29.

[7]? 韓榮斌，張云鋒.新輔助化療聯合腹腔鏡遠端胃癌根治術治療進展期胃癌療效及安全性分析[J].現代消化及介入診療，2017，22（2）：245-247.

（收稿日期：2020-02-21）