局麻與全麻微創經皮腎鏡取石術治療老年腎結石的對比研究

黎衍敏 伍耿青

[摘要] 目的 探討局麻與全麻微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）治療老年腎結石的效果及安全性。 方法 選取2019年1月—2020年3月贛南醫學院第一附屬醫院接受MPCNL治療的84例單側腎結石患者為研究對象，根據麻醉方式的不同將其分為局麻組（研究組）和全麻組（對照組），每組42例。兩組均采用超聲引導穿刺建立18 F皮腎通道，采用鈥激光進行碎石。比較兩組手術時間、術后發熱率、術后視覺模擬量表（VAS）評分、結石殘留率、術后住院時間和住院費用。 結果 研究組手術時間及術后住院時間短于對照組，VAS評分及住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組術后發熱率、術后結石殘留率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 老年患者局麻與全麻MPCNL比較，可獲得相同的治療效果，局麻MPCNL手術時間和住院時間更短，術后無需至復蘇室復蘇，術后疼痛更輕，住院費用更低，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 局麻;微創經皮腎鏡取石術;老年

[中圖分類號] R699.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0094-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） under local anesthesia and general anesthesia in the treatment of renal calculi in elderly patients. Methods From January 2019 to March 2020， 84 cases with unilateral renal calculi who received MPCNL treatment in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University were selected as study objects. They were divided into local anesthesia group （experimental group） and general anesthesia group （control group） according to the different anesthesia methods， with 42 patients in each group. 18 F cutaneous and renal channels were established by ultrasound-guided puncture， and holmium laser lithotripsy was performed in two groups. The operation time， postoperative fever， postoperative visual analogue scale （VAS） score， calculus residual rate， postoperative hospitalization time and hospitalization cost were compared between two groups. Results The operation time and postoperative hospitalization time of experimental group were shorter than those of control group， and VAS score and hospitalization cost were lower than those of control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. There were no significant differences in the postoperative fever rate， calculus residual rate between two groups （P > 0.05）. Conclusion Compared with MPCNL under general anesthesia， MPCNL under local anesthesia has the same therapeutic effect. MPCNL under local anesthesia has shorter operative time and hospitalization time， no need to resuscitate in the resuscitation room after surgery， less postoperative pain and hospitalization cost， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Local anesthesia; Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy; Elderly

微創經皮腎鏡取石術（MPCNL）是上尿路結石的有效治療方法[1]，在其發展的初期，經皮腎鏡取石術亦出現過許多嚴重的并發癥，如出血、感染等[2-3]。經過多年的發展，該手術的療效和安全性都有了很大的提高，已成為治療上尿路結石的主要方法。雖然軟性輸尿管鏡碎石術在處理上尿路結石的療效得到廣泛的認可，但并不能完全取代MPCNL技術[4]。MPCNL通常在全麻或硬膜外麻醉下進行，近年來，局麻MPCNL在臨床上亦得到廣泛的應用[5-6]，但是，局麻MPCNL在老年患者中的應用不多。本研究旨在探討局麻MPCNL治療老年患者腎結石的效果與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年3月贛南醫學院第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）接受MPCNL治療的單側腎結石患者84例為研究對象。根據麻醉方式將其分為局麻組（研究組）和全麻組（對照組），每組42例。研究組男31例，女11例;年齡65～69歲，平均（67.0±1.6）歲;體重指數17.8～24.6 kg/m2，平均（22.3±0.5）kg/m2;合并糖尿病者6例;結石直徑2.3～4.6 cm，平均（3.9±0.6）cm。對照組男26例，女16例;年齡63～70歲，平均（65.0±1.1）歲;體重指數19.4～23.8 kg/m2，平均（22.7±0.4）kg/m2;合并糖尿病者5例;結石直徑2.5～4.4 cm，平均（4.0±0.3）cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者知情同意。

納入標準：①根據世界衛生組織及我國《老年人權益保障法》[7]第2條規定老年人的年齡起點標準是60周歲，即凡年滿60周歲的中華人民共和國公民都屬于老年人，故選取年齡>60歲;②接受局麻MPCNL者;③術前CT平掃、泌尿系平片（KUB）+靜脈尿路造影（IVU）等影像學檢查提示為單側腎結石。排除標準：①腎鑄型、復雜性多發結石;②心、肝、腎等重要器官疾病無法耐受手術者;③無法控制的出血性疾病者。

1.2方法

所有患者術前均行尿分析及尿培養，以確定是否有尿路感染，若尿常規白細胞≥1+，則經靜脈運用抗生素抗感染治療，根據尿培養及藥敏試驗結果決定是否調整抗生素。抗感染治療后復查尿分析，若白細胞<5/HP則提示感染控制。術前合并糖尿病者，空腹及三餐后2 h血糖控制在正常范圍后再進行手術[8]。

兩組術前均在患側留置5 F輸尿管導管1根，并留置導尿。取俯臥位，墊高腹部，于第11、12肋骨之間或在肩胛線與腋后線之間的第12肋下超聲確定穿刺部位。研究組采用局麻，術前30 min肌注鹽酸哌替啶（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，生產批號：180901-1）75 mg和鹽酸異丙嗪（上海禾豐制藥有限公司，生產批號：13190104）25 mg[5]，常規消毒鋪巾后，B超探頭尋找目標腎盞，確定穿刺位置后在擬穿刺處沿擬穿刺方向注射10～20 mL 1%利多卡因（西安迪賽生物藥業有限責任公司，生產批號：B1902172），深達腎周筋膜，并調整針頭方向使局麻藥均勻注射至腎周誘導局部浸潤麻醉[9]。隨后通過先前放置的輸尿管導管逆行灌注生理鹽水，形成人工腎積水。對照組采用全麻， 3～4 μg/kg芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，生產批號：171204-2）和1～2 mg/kg 丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，生產批號：18117042）行麻醉誘導，吸氧 3～5 min，同時給予0.15～0.20 mg/kg順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，生產批號：B190411-2）靜脈滴注，待肌肉松弛后進行插管，術中維持6～10 mg/（kg·h）丙泊酚，并間斷靜推芬太尼及順阿曲庫銨維持麻醉狀態穩定。

兩組均在超聲引導下，用18 G穿刺針對目標腎盞穹隆部進行精準穿刺，拔出針芯見尿液溢出后提示穿刺成功，置入斑馬導絲，切開皮膚寬約1 cm，用8～18 F筋膜擴張器逐級擴張，留置18 F可剝鞘建立皮腎通道。兩組均采用鈥激光進行碎石，功率為60～80 W，結石碎屑經皮腎通道取出。直視下留置7 F雙J管1根于患側上尿路，并留置18 F腎造瘺管。術后予以常規輸液及應用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間，術后發熱率，術后24 h視覺模擬評分法（VAS）評分，術后疼痛、結石殘留率、術后住院時間，住院費用等。手術時間定義為開始麻醉至縫合腰部切口完畢。VAS評分評定患者的疼痛程度，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛[10]。術后第3天及1個月復查KUB，觀察結石殘留率，殘留結石直徑<4 mm定義為無意義結石。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

研究組手術時間及術后住院時間短于對照組，VAS評分及住院費用低于對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。兩組術后發熱率、術后結石殘留率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。兩組發熱患者經過抗感染治療后均痊愈。見表1。

3 討論

MPCNL是治療腎及輸尿管上段結石的有效手段[11]。大多數MPCNL通常采用全麻或硬膜外麻醉[12-13]。但是，全麻或硬膜外麻醉對患者生理機能影響較大，可引起諸如延遲蘇醒、術后煩躁不安、血氧飽和度偏低、喉嚨疼痛等并發癥，致使部分高危患者無法耐受麻醉風險[14-15]。隨著經驗和技術水平的提高，近年來許多泌尿外科醫生開始嘗試局麻下實施MPCNL，并取得了許多成熟經驗[16-17]。

與全麻或硬膜外麻醉比較，老年患者在局麻下實施MPCNL有以下優勢：①對老年人生理功能影響極小，極少引發與全麻或硬膜外麻醉相關的并發癥[18];②操作簡便、安全、起效快、易于掌握、節約麻醉時間;③術前、術后無需禁食，利于患者快速恢復，縮短住院時間，降低住院成本;④患者在手術過程中意識清楚，能及時反饋術中不適，利于術者及時調整手術策略;⑤術后迅速清醒，無需至復蘇室復蘇，減少了術后干預[19]。

實施局麻手術時，鎮痛藥與局麻藥聯合應用可提高患者對手術疼痛的耐受閾值[9]。MPCNL的疼痛主要是由腎包膜及實質的擴張引起，若局麻藥充分浸潤腎周筋膜，多數患者可以在局部麻醉下順利完成手術[20]。但是，局麻下實施手術不能耐受的患者，應及時改為全麻。本研究中研究組術中均未更改麻醉方式，但有3例術中疼痛較明顯，經追加注射局麻藥并降低灌洗液流量后順利完成手術。其疼痛原因考慮為：①局麻藥浸潤深度不夠，未充分滲透至腎周筋膜，致使術中疼痛較明顯;②手術時間偏長，碎石過程中腎盂內壓過高誘發較明顯的疼痛。本研究結果顯示，研究組VAS評分低于對照組，具體原因尚不清楚，可能為局麻藥抑制疼痛神經的傳遞通路及腎造瘺管周圍感覺恢復延遲所致[21]。

本研究結果顯示，對照組術后發熱率高于研究組，主要考慮與以下因素有關：①全麻可誘導機體分泌大量炎癥因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）、IL-10等，使體內炎癥反應較劇烈[22-23];②全麻下手術，患者無意識，術者無法與其交流，故無法及時判斷腎盂內高壓狀態，患者術后易發生全身炎癥反應綜合征（SIRS）。另外，由于局麻患者術后意識清楚，生命體征平穩，無需送至復蘇室復蘇，均直接送回病房，即刻恢復飲食，術后恢復較快，故住院時間短，住院費用低。

對老年患者實施局麻MPCNL，應該注意以下幾點：①排除精神異常或無意識者;②因腎臟神經對腎盂擴張較敏感，故本研究采用18 F通道進行碎石，且術中盡量控制灌洗液流量和壓力，有利于降低腎盂內壓力，減少疼痛[24];③術前應充分與患者交流，詳細講解手術過程，取得患者及其家屬的理解，提高手術依從性，若患者拒絕則不應強求;④碎石過程中需密切監測患者生命體征，并時常與患者進行語言交流，疏解其緊張和害怕的反應，保障手術順利進行;⑤對感染較重的老年患者，可先行腎穿刺造瘺，待感染控制后再行局麻MPCNL[25]。

成功的腎盞穹窿部穿刺和擴張是手術成功的關鍵。引導穿刺的常用方法主要有超聲與X線兩種。超聲引導方便、靈活、無輻射，可清楚地顯示腎臟各盞的結構、結石和積水情況，尤其是可以實時監控進針的角度及深度。但是，超聲顯示的圖像不如X線圖像清晰直觀，且無法像X線一樣全程監測擴張過程，給手術帶來了一定的風險[26]。本研究體會是隨著術者經驗的增加，在熟練掌握超聲的使用技巧，并結合術前影像資料的前提下，這種風險是極小的。本研究均在超聲引導下進行目標腎盞的穿刺并建立通道，順利完成手術。

本研究也存在一定的局限性：①沒有對硬膜外麻醉與局麻下實施MPCNL進行比較;②本研究只記錄了兩組患者術后的部分數據，更詳細的數據比對將在進一步研究中將予以完善。

總之，局麻與全麻MPCNL治療老年患者腎結石，可獲得相同的效果。局麻MPCNL手術時間和住院時間更短，術后無需至復蘇室復蘇，術后疼痛更輕，住院費用更低，值得臨床應用。

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（收稿日期：2020-04-21）