參芪柔脈合劑對冠心病合并頸動脈粥樣硬化病人Hcy及血管內皮功能的影響

牛燕運，王 勇，胡翠平

目前，缺血性心臟病及腦血管疾病已成為人類的主要死亡原因，而缺血性心臟病及腦血管疾病共同的病理基礎是動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)是一個緩慢而復雜的病理過程，與血管內皮損傷、脂蛋白浸潤、炎性細胞浸潤、氧自由基的產生等因素有關，是心腦血管疾病的共同病理學基礎。中醫經典論著中并未有頸動脈粥樣硬化的相關記載，但近代醫家將其歸屬于“瘀血、痰濁”范疇，認為痰瘀互阻是其主要病機。本研究觀察參芪柔脈合劑對冠心病合并頸動脈粥樣硬化病人同型半胱氨酸(Hcy)水平及血管內皮功能的影響，進一步探討參芪柔脈合劑的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年3月在我院經冠狀動脈造影確診為冠心病的病人115例。依照隨機數字表法分為治療組與對照組，治療組58例，男27例，女31例，年齡40～75(63.00±11.06)歲；對照組57例，男27例，女30例，年齡40～75(64.00±12.15)歲。兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 ①明確診斷為冠心病[1]病人；②空腹血漿Hcy水平>15.0 μmol/L；③年齡40～75歲；④未服用或未規范服用葉酸和(或)他汀類藥物；⑤頸動脈超聲顯示管腔內斑塊形成[根據《超聲醫學》[2]相關標準：頸動脈內膜厚度(IMT)≥1.3 mm，并向血管腔內凸出，則為斑塊形成]；⑥血脂異常[3]；⑦中醫證候屬于痰瘀互阻證(參照《中藥新藥治療高脂血癥的臨床研究指導原則》[4]制定)；⑧簽署知情同意書并能堅持服藥6個月的志愿受試者。

1.3 排除標準 ①不符合上述中西醫診斷標準者；②頸動脈超聲顯示管腔內斑塊嚴重導致血流阻塞者；頸動脈IMT<1.3 mm或無斑塊形成者；③合并有重度心肺功能不全、心律失常病人；④近期(14 d內)有活動性出血(胃腸道潰瘍、咯血、痔瘡或出血等)、嚴重創傷或行重大手術者；⑤年齡不符，妊娠及哺乳期婦女，對多種藥物過敏者。

1.4 方法

1.4.1 對照組 采用常規西藥治療：口服阿司匹林(生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字H20050059，規格：每片100 mg)，單硝酸異山梨酯片(商品名：欣康，生產廠家：魯南貝特制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10940039，規格：每片20 mg)，阿托伐他汀鈣(商品名：阿樂，生產廠家：北京嘉林藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字H20093819，規格：每片20 mg)，葉酸(生產廠家：北京斯利安藥業有限公司，批準文號：H10970079，規格：每片0.8 mg)，合并糖尿病、高血壓病病人可以合用降糖藥及降壓藥物。共治療6個月。

1.4.2 治療組 在常規西藥基礎上加服參芪柔脈合劑，組方：黃芪30 g，人參15 g，桂枝12 g，制首烏12 g，山楂25 g，白芍15 g，細辛3 g，法半夏12 g，金銀花30 g，黃柏12 g，大黃8 g，薏苡仁30 g，蟬蛻10 g，僵蠶15 g，姜黃8 g。每次200 mL，每日2次。共治療6個月。

1.5 觀察指標

1.5.1 血脂、炎性因子、血管內皮功能指標 觀察兩組治療前后血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]、炎性因子[超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)]、血管內皮功能指標[一氧化氮(NO)、內皮素1(endothelin，ET-1)]及Hcy變化。

1.5.2 IMT檢測 分別于治療前、治療后行頸動脈超聲檢查，使用德國PHILIPSIU22型彩色多普勒超聲儀，變頻探頭頻率5～12 MHz。測定頸總動脈膨大近端1 cm 處及距此近心端1 cm 及遠心端1 cm 處的內膜最厚處的中層厚度，左右兩側共6 點取平均值作為IMT值，并計算Crouse積分。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血脂指標比較(見表1)

表1 兩組治療前后血脂指標比較(±s) 單位：mmol/L

2.2 兩組治療前后炎性因子、Hcy變化(見表2)

表2 兩組治療前后炎性因子、Hcy變化(±s)

2.3 兩組頸動脈超聲檢查結果比較(見表3)

表3 兩組頸動脈超聲檢查結果比較(±s)

2.4 兩組治療前后內皮功能指標比較(見表4)

表4 兩組治療前后內皮功能指標比較(±s)

3 討 論

冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。冠心病的形成是多種危險因素共同作用的結果。既往研究顯示頸動脈與冠狀動脈粥樣硬化程度呈平行關系，且與動脈粥樣硬化性心腦血管疾病的發生發展有著密切聯系[5-6]。其中頸動脈IMT增厚已經得到病理學證實，成為預測冠心病的獨立危險因素[7]。研究指出，IL-6是由單核細胞、巨噬細胞等生成的致炎因子，參與炎癥反應，是一種動脈粥樣硬化因子[8]。hs-CRP是心血管疾病的獨立危險因素[9]。研究表明，細胞因子(如TNF-α等)誘導細胞間黏附因子-1在內皮細胞的表達，部分呈時間和濃度依賴性[10]。從細胞內皮功能障礙、脂質代謝異常沉積、炎性因子產生、泡沫細胞形成直至動脈粥樣硬化斑塊的形成，各個階段都有炎性因子的參與[11]。近年來，Hcy的研究成為熱點，其導致動脈粥樣硬化的機制引起人們的廣泛關注，Hcy已被確認為心血管疾病最重要的危險因素之一，高同型半胱氨酸血癥(hyperhomocysteinemia)參與冠心病發病的多個環節，機制十分復雜，其中內皮功能障礙可能是高同型半胱氨酸血癥導致冠心病的中心環節[12]。本研究結果顯示，治療組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、Hcy均低于對照組(P<0.05)，從而證實參芪柔脈合劑與西藥聯合治療能更有效降低hs-CRP、IL-6、TNF-α，運用中醫活血化瘀類藥物在可以更好地降低炎性因子水平。

血管內皮功能與結構的完整是機體維持血管張力、抗血栓形成的基礎，健康的血管內皮功能可抑制血小板聚集、血小板黏附和平滑肌細胞增殖，預防動脈粥樣硬化的形成[13]。NO和ET-1是血管內皮細胞分泌的一對血管舒縮因子。NO與ET-1之間的平衡失調可導致血管舒縮功能異常、血小板聚集、內皮細胞滲透性增加、IL-6等炎性因子生成，最終導致動脈粥樣硬化[14]。本研究結果顯示，治療后兩組病人NO較治療前升高，ET-1較治療前降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；治療后，治療組病人NO明顯高于對照組，ET-1水平明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

《素問·舉痛論》記載：“血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛”，《靈樞·營衛生會》記載：“老者之血衰，其肌肉枯，氣道澀，易于瘀滯”。《金匱要略》：“胸痹而痛責其極虛也”，《素問·痹癥》曰：“痹在于脈血凝而不流”，從而中醫認為動脈粥樣硬化屬本虛標實證，主要表現為元氣虧虛、脾化失運、痰濁內生、瘀血內阻、腎陽不煦。本研究就從其病因病機方面考慮，從而運用益氣柔脈法治療取得良好治療效果。方中以人參、黃芪為君大補肺脾之氣，制首烏益腎填精培補先天之精，桂枝溫通血脈以活血通絡，薏苡仁健脾滲濕，姜黃、山楂活血化瘀，因血瘀日久易化熱，取黃柏、金銀花、大黃、蟬衣清熱消瘀，白芍酸甘化陰養血柔脈，半夏、僵蠶化痰散結，全方通補兼施、補而不滯，達到氣血通暢、痰瘀漸消的目的。現代藥理學表明：人參根含多種人參皂甙，可抑制氧自由基引起的脂質過氧化，可調節膽固醇代謝；黃芪多糖具有增強免疫功能，調節血糖的作用；何首烏可緩解動脈粥樣硬化的形成；大黃能改善微循環，稀釋血液，抑制血小板聚集，減少血栓形成，且具有降脂、抗炎作用；半夏主要成分是β-谷甾醇，有較好的抗炎癥反應的作用，從而對動脈粥樣硬化具有較好的治療作用。

綜上所述，參芪柔脈合劑對頸動脈粥樣硬化斑塊具有預防和治療作用。