鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)中臂叢加頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果分析

黎柯芬 福建省廈門市第五醫(yī)院麻醉科 361000

鎖骨骨折為臨床常見(jiàn)骨折類型，骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定是治療該病的常用手術(shù)方法，鑒于骨折部位生理結(jié)構(gòu)的特殊性，麻醉方式的選擇直接影響手術(shù)效果。對(duì)該類手術(shù)治療患者如采用高位硬膜外阻滯麻醉，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高；且對(duì)患者生理影響大。為進(jìn)一步探討有效的鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)患者麻醉方法，選取我院114例患者為本次觀察對(duì)象進(jìn)行組分析，現(xiàn)將相關(guān)情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月—2019年4月行鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療患者114例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組。參照組57例，男35例，女22例，年齡32～70歲，平均年齡(45.31±4.58)歲，其中交通事故傷44例，跌倒摔傷例13例。研究組57例，男36例，女21例，年齡30～69歲，平均年齡(45.37±4.56)歲，其中交通事故傷43例，跌倒摔傷例14例。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可對(duì)比。

1.2 方法 參照組實(shí)施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取患者平臥位，將頭偏向?qū)?cè)，超聲引導(dǎo)下肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯，常規(guī)消毒皮膚，橫向放置超聲探頭，辨認(rèn)頸動(dòng)脈，一旦看見(jiàn)頸動(dòng)脈，輕輕沿著頸部向外側(cè)滑動(dòng)探頭，辨認(rèn)斜角肌和位于前、中斜角肌之間的臂叢神經(jīng)，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)向臂叢進(jìn)針，當(dāng)針穿破椎前筋膜時(shí)，可有明顯突破感，小心回抽無(wú)血液時(shí)，給予0.4%羅哌卡因20ml。研究組采用臂叢加頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢麻醉10min后，超聲探頭放置在頸部外側(cè)，胸鎖乳突肌中點(diǎn)水平，一旦看見(jiàn)胸鎖乳頭肌，探頭向后方移動(dòng)，直到胸鎖乳頭肌后緣出現(xiàn)在超聲屏幕的中間，尋找肌間溝，頸淺叢緊靠在椎前筋膜的下方，椎前筋膜位于肌間溝表面，穿刺針穿過(guò)皮膚，頸闊肌，椎前筋膜進(jìn)入神經(jīng)叢附近，回抽無(wú)血或腦脊液后注入0.4%羅哌卡因10ml。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組患者麻醉效果：麻醉阻滯深度、范圍符合手術(shù)相關(guān)要求，判定為優(yōu)；麻醉阻滯深度、范圍基本符合手術(shù)要求，需采用輔助鎮(zhèn)靜藥物方可順利手術(shù)，判定為良；麻醉阻滯深度、范圍與手術(shù)相關(guān)要求不相符，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)，判定為差；優(yōu)良率為(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組患者HR(心率)、MAP(平均動(dòng)脈壓)、SpO2(血氧飽和度)指標(biāo)水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對(duì)比 研究組優(yōu)良率為98.25%，明顯高于參照組的75.44%，對(duì)比差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者HR、MAP、SpO2指標(biāo)水平對(duì)比 研究組患者HR、MAP指標(biāo)水平低于參照組，對(duì)比差異顯著(P<0.05)；兩組患者SpO2指標(biāo)水平對(duì)比無(wú)較大差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者HR、MAP、SpO2指標(biāo)水平對(duì)比

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間對(duì)比 參照組患者平均手術(shù)時(shí)間(63.57±7.15)min，麻醉持續(xù)時(shí)間(264.28±21.14)min；研究組患者平均手術(shù)時(shí)間(63.48±7.13)min，麻醉持續(xù)時(shí)間(264.36±21.17)min。兩組患者平均手術(shù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)。

3 討論

鎖骨骨折在骨折疾病類型中的占比為3.96%，該骨折多發(fā)生于喙鎖韌帶附著的近側(cè)，患處伴有局部腫脹、皮下淤血或壓痛，畸形處可觸骨折斷端，斷端移位后可見(jiàn)肩峰同胸骨柄間距變短[1-3]。正因該種骨折類型生理位置特殊，對(duì)鎖骨骨折手術(shù)治療患者而言，合理的麻醉方式可一定程度影響治療效果，而麻醉成功的關(guān)鍵也在于麻醉技巧和醫(yī)護(hù)人員麻醉熟練度的掌握。加強(qiáng)對(duì)解剖組織關(guān)系的了解和解剖學(xué)定位的準(zhǔn)確性，確保穿刺成功率，也是影響麻醉效果的關(guān)鍵所在。在單采用肌腱溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)，置入鋼針內(nèi)固定會(huì)給患者帶來(lái)較大脹痛，而單采用頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉雖然可在理論上完全覆蓋手術(shù)所需阻滯區(qū)域，但在進(jìn)行鎖骨內(nèi)側(cè)骨膜剝離及骨折復(fù)位時(shí)，會(huì)帶來(lái)較重疼痛感，該種情況下必須使用鎮(zhèn)靜止痛藥物輔助麻醉，影響手術(shù)治療效果且給患者帶來(lái)額外負(fù)擔(dān)。另有研究表明，鎖骨及周邊皮膚軟組織受頸叢、臂叢雙重支配，因此對(duì)鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療患者應(yīng)選取頸叢、臂叢聯(lián)合阻滯方可達(dá)到較好的麻醉效果[4]。

研究證實(shí)，鎖骨表層皮膚痛感是受C3～4神經(jīng)支配，鎖骨軟組織痛覺(jué)受C3～6鎖骨上神經(jīng)支配。而鎖骨內(nèi)側(cè)區(qū)域痛感神經(jīng)則主要受頸叢神經(jīng)支配，外側(cè)受臂叢神經(jīng)支配。鑒于此，對(duì)鎖骨骨折手術(shù)治療患者的手術(shù)麻醉，麻醉關(guān)鍵在于C3～6臂叢神經(jīng)、頸叢神經(jīng)同時(shí)阻滯麻醉，且為了避免麻醉過(guò)程中對(duì)椎動(dòng)脈造成損傷，一般情況下采用頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，從而降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。從患者機(jī)體角度而言，頸部血管相對(duì)豐富，用藥后麻醉藥物可迅速作用于機(jī)體，但需要依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格控制麻醉藥物劑量，避免過(guò)度麻醉帶來(lái)的高危風(fēng)險(xiǎn)[5]。藥物注射前需進(jìn)行注射器芯反復(fù)回抽，確保無(wú)液體或血液時(shí)方可進(jìn)行藥物注射，麻醉過(guò)程中也應(yīng)對(duì)患者生命體征及指標(biāo)變化情況進(jìn)行及時(shí)觀察，異常情況及時(shí)停止給藥并做對(duì)癥處理。

本次對(duì)研究組57例患者實(shí)施臂叢加頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉，結(jié)果表明研究組手術(shù)治療患者麻醉優(yōu)良率高于參照組，表明了臂叢加頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉可提升鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療患者麻醉效果。且本文結(jié)果顯示，選用該種麻醉方式后患者HR、MAP指標(biāo)表現(xiàn)更穩(wěn)定，為手術(shù)順利進(jìn)行做好鋪墊。在手術(shù)時(shí)間、麻醉持續(xù)時(shí)間對(duì)比方面，兩種麻醉方式基本相同[6]，進(jìn)一步證實(shí)了聯(lián)合麻醉的安全性和適用性。同單一采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉、頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉方式相比，臂叢加頸淺叢神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉具有下述優(yōu)點(diǎn);(1)操作過(guò)程中我們使用了超聲引導(dǎo)，麻醉效果更確切，操作更方便，有效減少了麻醉效果不理想導(dǎo)致的鎮(zhèn)靜止痛藥物輔助麻醉使用的可能性，避免了對(duì)患者更多的生理干擾，節(jié)約了麻醉費(fèi)用和手術(shù)治療費(fèi)用;(2)該麻醉方式彌補(bǔ)了單一麻醉方式的不足，減少了在骨折斷端牽引、內(nèi)固定時(shí)給患者帶來(lái)的局部疼痛和酸脹不適;(3)加用麻醉藥物后阻滯時(shí)間長(zhǎng)，可確保手術(shù)順利進(jìn)行[7]，且患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)無(wú)痛感，更易被患者接受。

綜上所述，對(duì)鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療患者實(shí)施臂叢加頸淺叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果顯著，麻醉效果更好且患者HR、MAP指標(biāo)水平表現(xiàn)更穩(wěn)定，不會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)治療時(shí)間和麻醉持續(xù)時(shí)間，具有臨床推廣價(jià)值。