主動呼吸循環技術聯合改良式胸部叩擊在食管癌圍術期氣道管理中的應用

曹 娟 李 方 袁 慧 楊丹丹 南京醫科大學第一附屬醫院 胸外科 護理部，江蘇省南京市 009

食管癌是我國最常見的上消化道惡性腫瘤，手術是治療早中期食管癌的首選[1]。隨著外科技術的發展，食管癌患者圍手術期死亡率已明顯下降，圍手術期嚴重并發癥明顯減少，但食管癌患者術后肺部并發癥的發生率較前明顯增多[2]。本文采用將主動呼吸循環技術與改良式胸部叩擊相結合的護理方法應用于食管癌患者，探討其在圍手術期氣道管理中的效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月—2019年3月在某三甲醫院胸外科行食管癌根治術的患者122例為觀察對象。(1)納入標準：①患者符合原發性食管癌診斷標準，行食管癌根治術；②具有清晰的行為和認知能力;③知情同意自愿參加本研究。(2)排除標準：①患者伴有嚴重軀體疾病;②術前行放射治療或化療； ③術后發生大出血、吻合口瘺等嚴重并發癥;④治療依從性較差。采用隨機數字表法將122例患者隨機分為實驗組和對照組，各61例。兩組患者性別、年齡、手術方式等一般資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組：圍手術期采用常規呼吸道管理方法。(1)指導患者術前14d及術后嚴格戒煙。(2)呼吸功能綜合鍛煉:①圍術期腹式呼吸；②術后有效咳嗽；③圍術期激勵式肺量計的使用。(3)術后胸部叩擊：患者取側臥位或坐位，操作者手指彎曲并攏，掌心凹陷，以手腕力量從肺底自下而上，由外向內，迅速有節奏地叩擊背部，叩擊幅度以手掌根部離開胸壁3～5cm，手指尖部離開胸壁5～10cm為宜。持續3～5min，頻率120～180次/min,術后2h/次。(4)術后霧化吸入：術后第1天開始霧化吸入2次/d，稀釋痰液，促進痰液排出。

1.2.2 實驗組：在常規呼吸道管理的基礎上指導患者進行主動呼吸循環技術訓練聯合改良式胸部叩擊。(1)圍術期ACBT包括呼吸控制、胸部擴張運動、用力呼氣技術三部分。①呼吸控制：患者取坐位、臥位或站立位，保持全身肌肉放松。一手放于胸骨柄上限制胸部運動，一手放于臍部以感覺腹部起伏。經鼻吸氣，吸氣時胸部不動，腹部鼓起，吸氣后屏住呼吸1～2s，然后縮唇緩慢呼氣，腹部內陷，將氣呼出。重復練習5～10次。②胸部擴張運動:患者兩手放于胸部兩側肋骨處，吸氣時雙手感覺胸部擴張，用鼻吸氣后屏氣3s，然后用嘴緩慢呼氣。術后可對手術側胸廓重點擴張，一手自然放置，一手放于手術部位胸廓處，吸氣時感覺患側胸廓擴張，吸氣后屏氣3s，然后用嘴緩慢呼氣，重復練習5次。③用力呼氣技術：由1～2次呵氣動作組成，通過開放聲門，收縮腹肌和胸肌快速發出無聲的“哈”，以手能夠感受到胸部和上腹部振動為度，最后深吸氣后用力咳嗽[3]。整個呼吸循環的過程中每個步驟的次數及順序都可根據患者耐力隨時進行調整。(2)改良式胸部叩擊：即在傳統胸部叩擊方法的基礎上改良叩擊工具和叩擊方向。操作者手持拍痰杯代替手掌進行胸部叩擊，叩擊方向根據氣管走向(段支氣管—葉支氣管—主支氣管)進行叩擊，即分別從兩側肺尖、肺底部扣至肺門處，形成“X形”拍背路徑。叩擊頻率和幅度與傳統叩擊方法相同。胸部叩擊可在患者完成整個ACBT后進行，隨后指導患者進行有效咳嗽，促進氣道分泌物排出。

1.3 評價指標 (1)肺部并發癥發生例數。(2)痰液清除效果。顯效：痰液稀薄，容易咳出；有效：痰液較容易咳出；無效：痰液黏稠，很難咳出。(3)6min步行實驗。(4)疼痛評分。(5)胸管留置時間。(6)術后住院天數。(7)叩背舒適度：滿分10分，分數越高，舒適度越好。

2 結果

2.1 兩組肺部并發癥、痰液清除效果比較 實驗組術后肺部并發癥發生例次少于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。實驗組術后第2天、第3天痰液清除效果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組肺部并發癥及痰液清除效果情況比較

2.2 兩組術后各指標比較 實驗組術后胸管留置時間、術后住院天數、術后前3d NRS評分≥4分頻次均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組術后各指標比較

2.3 兩組6min步行實驗結果比較 兩組術前6min步行實驗結果無顯著差異(P>0.05)，實驗組術后第4天6min步行實驗結果優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組術前、術后第4天6min步行實驗結果比較

3 討論

本文中，實驗組術后第2天、第3天排痰效果均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05),證實主動呼吸循環技術聯合改良式胸部叩擊有助于促進患者氣道分泌物排出。術后第1天兩組患者的排痰效果差異不大，可能與術后第1天患者麻醉藥未完全代謝，體力下降有關。本文中肺部并發癥發生例次實驗組少于對照組，雖然二者差異并無統計學意義，但提示了主動呼吸循環技術聯合改良式胸部叩擊有減少肺部并發癥的趨勢。此外，筆者還發現ACBT聯合改良式胸部叩擊可縮短食管癌患者術后胸管留置時間及術后住院天數，提示將其應用于食管癌患者可加速患者術后康復。林靜靜[4]及李梅等[5]的研究中分別將ACBT應用于肺癌患者及開胸手術患者均產生了相似的結果。6min步行實驗用于體現患者心肺功能恢復狀況的指標之一，本文中實驗組患者術后第4天6min步行實驗結果優于對照組，而術前兩組患者該指標沒有差異，證實了ACBT聯合改良式胸部叩擊能促進食管癌術后患者心肺功能的恢復，加速患者術后早期康復，這與快速康復外科理念相一致。

與咳嗽相比，呵氣動作可以減少氣流受限和氣道梗阻，同時減少能量消耗[3]，減輕因咳嗽引起的疼痛。本文中實驗組術后NRS評分≥4分頻次少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，因此食管癌術后患者使用主動呼吸循環技術可以避免患者因懼怕疼痛而無法排出氣道分泌物。

主動呼吸循環技術輔以胸部叩擊有助于氣道分泌物排出。胸部叩擊方法的改良一是使用拍痰杯代替操作者手掌進行胸部叩擊。拍痰杯為半球體硅膠材質，質地柔軟有彈性，底部邊緣為寬度約1cm的硅膠圈，中間為空心狀，頂部有一突起利于抓握，扣背時能與背部較好貼合，受力更加均勻，可減輕叩背引起的疼痛，增加叩背的舒適度。使用手掌叩擊時，手掌與背部有空隙，而拍痰杯能與背部形成密閉腔隙，從而形成共振，促進排痰效果。本文中實驗組叩背舒適度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。胸部叩擊方法改良的另一方面在于叩背方向的改變，改良后叩背方向是根據肺內支氣管走向進行叩擊，由葉支氣管到段支氣管最終走向主支氣管，這樣逐級振動支氣管，從而使得使各氣管段內的分泌物松動后由深部支氣管逐漸向肺門方向移動，最終進入主支氣管易于咳出[6]。對于聽診較明顯的深部支氣管部位可進行進行重點叩擊，避免盲目地排痰，從而促進食管癌患者術后痰液排出及肺復張。

本文將主動呼吸循環技術與改良式胸部叩擊相結合應用食管癌患者圍術期氣道管理中，促進了患者術后氣道分泌物的排出及術后快速康復，安全可行。但本文樣本量較小，今后可擴大樣本量以進一步證實其在食管癌患者中的應用效果。