維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺失功的原因分析及對策探討

曾海紅 吳秀紅 錢銀玲 馮碧儀 黃 靜

廣東省云浮市人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東云浮 527300

動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥患者賴以生存的“生命線”，對于患者來說如果需要長期血液透析的話必須保持良好的內(nèi)瘺，這個是保證血液透析療效的重要因素之一。內(nèi)瘺穿刺是指長期需要進行血液透析的患者所進行重要治療方式，是保障患者生命的重要通道。但是在進行內(nèi)瘺穿刺的過程中，很容易出現(xiàn)穿刺失敗或者再次穿刺的情況，給患者帶來嚴重的心理及生理的影響，為了增加穿刺的成功率，延長內(nèi)瘺的使用時間，降低患者的痛苦，提高護理人員的護理質(zhì)量。護士在臨床治療時需正確應用以及保護動靜脈內(nèi)瘺，進而降低并防止并發(fā)癥發(fā)生的可能，增強使用率，這是進行血液透析時需密切注意的重點難點問題[1-4]。本研究分析維持性血液透析患者在應用動靜脈內(nèi)瘺時失功的原因以及解決對策，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過整群抽樣方式隨機抽取2018 年1月～2019 年8 月在我院接受維持性血液透析治療的患者160 例，其中未出現(xiàn)靜脈內(nèi)瘺失功的139 例，出現(xiàn)靜脈內(nèi)瘺失功的21 例，且21 例患者中，男13例，女8 例，分別來自患有慢性腎小球肺炎、糖尿病、高血壓良性腎小動脈性硬化、梗阻性腎病、多囊腎、狼瘡型腎炎、痛風性腎病、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體病例。年齡32 ～72 歲，平均（51.3±2.7）歲；內(nèi)瘺使用時間2 ～84 個月，平均（41.3±3.1）個月。所有患者均采用16 號內(nèi)瘺穿刺針穿刺。

我院血透室在崗護士共19 名（包括護長）。其中 N4 級護士（護長）1 名。N3 級護士 6 名，N2 級護士6 人，N1 級6 名。其中一名專科護士，8 名護士分別到過省級以上醫(yī)院血液透析中心進修學習。N2 級及以下護士12 名，約占63.2%。可見護理團隊比較年輕，正確的穿刺方法和內(nèi)瘺護理對提高內(nèi)瘺的穿刺成功率具有重要作用。

1.2 方法

對21 例內(nèi)瘺失功患者從“人、機、物、法、環(huán)”五個方面查找原因，采用2/8 法則，找出與內(nèi)瘺失功有關的主要原因。

1.2.1 患者內(nèi)瘺情況 （1）患者自身血管硬化和鈣化。（2）患者血管發(fā)生病變（假性動脈瘤、手腫脹綜合征、感染）。（3）自身血管小，彎曲，難以固定。（4）患者透析過程中躁動，不聽勸告或者移動內(nèi)瘺側(cè)手臂。

1.2.2 感染 內(nèi)瘺局部發(fā)生感染會導致血管內(nèi)膜有所損傷，并刺激血管平滑肌細胞導致其快速增生，進而移動到血管內(nèi)膜，使血管變得更加窄小。

1.2.3 穿刺技術(shù)不到位 （1）護理團隊比較年輕化，培訓的時候剛好當班，沒有注意到培訓細節(jié)。（2）護士物品準備不充分引起拖拽，有時忘記準備膠布。（3）固定不當，個別護士由于趕時間為下一患者治療，匆匆忙忙貼好膠布就離開，造成固定不當，患者稍有不慎就導致腫脹。（4）個別護士穿刺壓力較大，不夠淡定。

1.2.4 低血壓 患者本身存在較為嚴重的低血壓癥狀，低血壓是導致患者出現(xiàn)內(nèi)瘺急性堵塞的主要因素之一，接受透析的患者因血液透析后可有效循環(huán)的血液量驟減，進而使血壓隨之下降，在一定程度上會促使內(nèi)瘺位置形成血栓，進而導致內(nèi)瘺阻塞。

1.2.5 自我保護意識欠缺 （1）護理人員沒有及時向患者介紹有關健康知識，導致患者對方面的內(nèi)容認識不足，沒有引起多數(shù)患者的關注，如患者瘺側(cè)肢體長期過度用力、瘺側(cè)肢體長期受到壓迫等，都會阻礙血液流通，進而產(chǎn)生血栓，使內(nèi)瘺出現(xiàn)阻塞等癥狀；（2）患者文化程度低，年紀大，對護士宣教內(nèi)瘺日常護理知識不掌握，未能按要求對內(nèi)瘺側(cè)肢體進行功能鍛煉；（3）患者對內(nèi)瘺正常的震顫及與雜音的區(qū)別不掌握[5-7]。

1.3 觀察指標

觀察分析21 例患者動靜脈內(nèi)瘺失功的原因，主要包括血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺血腫、感染、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x± s）表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響動靜脈內(nèi)瘺失功的單因素分析

單因素分析結(jié)果提示，影響動靜脈內(nèi)瘺失功的原因為內(nèi)瘺狹窄、低血壓、感染、穿刺方式以及壓迫時間等，見表1。

表1 單因素分析[n（%）]

2.2 影響動靜脈內(nèi)瘺失功的多因素分析

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，顯示血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、內(nèi)瘺血腫、感染、低血壓以及壓迫時間≥30min 是動靜脈內(nèi)瘺失功的危險因素，見表2。

3 討論

維持性透析療法可以分為血液透析以及腹膜透析這兩類，而血液透析是臨床治療腎功能衰竭最為常用的一種方式，主要是指已經(jīng)處于終期或末期的腎功能衰竭患者采用的比較有效的腎臟替代治療方式。而動靜脈內(nèi)瘺屬于臨床上較為多用的血管通路，可有效增加患者生命長度。但因為透析生存期的不斷延伸以及老齡化現(xiàn)象的不斷加劇，導致血管通路失功成為導致透析失敗的關鍵因素[8-9]。血管通路失功主要是指患者的血管通路因出現(xiàn)血栓以及阻塞等因素導致機體血流量驟減或是嚴重匱乏，從而不能為患者提供充足的血液支持進行血液透析，嚴重威脅到了患者的生命安全。

表2 多因素Logistic回歸分析

研究發(fā)現(xiàn)，單因素分析結(jié)果提示，影響動靜脈內(nèi)瘺失功的原因為內(nèi)瘺狹窄、低血壓、感染、穿刺方式以及壓迫時間等；同時經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，顯示血栓形成、內(nèi)瘺狹窄、感染、低血壓以及壓迫時間≥30min 是動脈靜脈瘺失功的獨立危險因素。而臨床上在對患者發(fā)生動靜脈內(nèi)瘺時失功的原因進行分析的基礎上制定出了針對性的護理對策，主要包括：（1）嚴格控制患者的血糖以及血脂。在對患者實施治療過程中，尤其是糖尿病患者需要對其血糖、血脂等指標做嚴格監(jiān)測，降低患內(nèi)瘺影響[10-11]。（2）嚴密監(jiān)測患者的血壓狀況。降低患者發(fā)生低血壓的可能性，引導患者正確應用降壓藥品，注意患者病情的變化情況，對于低血壓癥狀及時發(fā)現(xiàn)。透析時對于患者可能出現(xiàn)的不良事件做好相應的處理，對于經(jīng)常存在低血壓等狀況的患者給予針對性的透析護理。（3）科學應用內(nèi)瘺。護理人員在對患者穿刺之前需先全面評估其內(nèi)瘺具體狀況，對于初次應用內(nèi)瘺以及內(nèi)瘺穿刺較為困難的患者，需由臨床經(jīng)驗豐富的護理人員實施穿刺，增強穿刺成功率[12-13]。（4）有計劃地穿刺內(nèi)瘺血管穿刺部位要輪流更換，切忌定點穿刺。根據(jù)患者內(nèi)瘺的具體情況，呈繩梯式確定3 ～5 個等距離排列穿刺點，每個穿刺點間1 ～2cm。此法可使患者血管得到足夠的修復時間，減少穿刺滲血，便于下次成功穿刺。（5）拔針后選取一種合理的壓迫方式。患者實施透析后對穿刺部位的止血護理對提高預后具有重要意義，特別是在使用新瘺時，在確保已經(jīng)有效止血的同時，還要確保血液流動暢通，而不同的按壓方式以及壓力值對于動靜脈內(nèi)瘺的應用存在影響，因而盡量選用人工壓迫止血的方式。（6）增強護理人員的監(jiān)查能力。提早發(fā)現(xiàn)患者的早期癥狀對于有效維護內(nèi)瘺具有重要作用，因而需要護理人員叮囑患者做好早期檢查[14-15]。（7）增強對患者及其家屬的健康宣傳。要主動同患者談心，了解他們內(nèi)心的想法，積極引導患者自行加入到護理工作中，同時加強對其內(nèi)瘺側(cè)肢的保護力度，叮囑患者不要對內(nèi)瘺側(cè)肢造成不必要的壓迫，并引導患者進行簡單的肢體練習，以免因長時間臥床導致其出現(xiàn)血栓[16]。此外，護理人員護理時一定要嚴密監(jiān)測患者并發(fā)癥發(fā)生情況，同時加強對患者內(nèi)瘺維護知識的了解度，使其掌握一定的解決方法。（8）通過考核和考試評價護士的掌握情況，找出培訓薄弱內(nèi)容和環(huán)節(jié)，并在下一步進行重點培訓。開始加強對護理人員穿刺技術(shù)的培訓，對穿刺技巧進行探討，總結(jié)經(jīng)驗共同分享，提高內(nèi)瘺穿刺成功率，說明分析患者動靜脈內(nèi)瘺失功的原因并提出相應的護理措施可有效減少內(nèi)瘺失功的可能性，進而增加內(nèi)瘺的使用時間，延長患者生命[17-18]。

綜上所述，對動靜脈內(nèi)瘺失功的原因進行分析并制定出合理的護理措施，可有效降低臨床干預風險發(fā)生的可能性，確保血液透析順利進行，臨床可推廣使用。