舌下免疫治療塵螨過(guò)敏兒童變應(yīng)性鼻咽炎的臨床療效

王凡 楊潔 張歐

【摘要】 目的 探討舌下特異性免疫治療（SLIT）治療在塵螨過(guò)敏兒童變應(yīng)性鼻咽炎中的臨床療效及安全性。方法 42例塵螨過(guò)敏變應(yīng)性鼻咽炎患兒， 隨機(jī)分為觀察組（20例）和對(duì)照組（22例）， 觀察組患者給予藥物+舌下免疫治療， 對(duì)照組患者給予藥物治療。比較兩組患者治療前及治療后1、6個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、癥狀分級(jí)評(píng)分法（SRS法）評(píng)分;治療后6、12個(gè)月咳嗽癥狀積分以及復(fù)發(fā)率;不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 治療后6個(gè)月觀察組患者VAS評(píng)分（0.5±0.3）分和SRS評(píng)分（1.1±1.2）分均低于對(duì)照組的（2.1±1.8）、（2.6±1.4）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后6、12個(gè)月觀察組咳嗽癥狀積分分別為（2.4±1.5）、（1.1±0.7）分， 均低于對(duì)照組的（6.3±1.3）、（6.2±1.6）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后6、12個(gè)月觀察組的復(fù)發(fā)率分別為10.00%、5.00%， 均低于對(duì)照組的36.36%、59.09%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組1例在遞增階段由3號(hào)升至4號(hào)滴劑出現(xiàn)噴嚏、咳嗽顯著增加而停用舌下免疫治療， 1例出現(xiàn)皮膚風(fēng)團(tuán)伴瘙癢， 口服氯雷他定后消失。對(duì)照組未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。結(jié)論 舌下特異性免疫治療用于塵螨過(guò)敏的變應(yīng)性鼻咽炎患兒安全性良好， 依從性較好， 聯(lián)合舌下特異性免疫治療對(duì)于改善癥狀及降低復(fù)發(fā)率有更大的意義。

【關(guān)鍵詞】 舌下特異性免疫治療;塵螨過(guò)敏;兒童變應(yīng)性鼻咽炎;臨床療效;復(fù)發(fā)率

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.25.069

上氣道咳嗽綜合征是中國(guó)兒童慢性咳嗽的第二位病因， 占24.71%， 引起咳嗽可能與感染和炎性反應(yīng)有關(guān)， 既可以有鼻分泌物滴流刺激咽喉部， 也可以無(wú)分泌物滴漏， 而通過(guò)神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)肽刺激咳嗽感受器、增加咳嗽反射的敏感性[1]。上氣道咳嗽綜合征并非一種疾病， 實(shí)際是上氣道多種病因造成的以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。變應(yīng)性鼻炎是上氣道咳嗽綜合征的重要病因， 變應(yīng)性咽炎常常與變應(yīng)性鼻炎并存。為此， 本次研究觀察了42例塵螨過(guò)敏變應(yīng)性鼻咽炎患兒進(jìn)行分組治療， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年11月～2018年5月42例塵螨過(guò)敏變應(yīng)性鼻咽炎患兒， 診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組慢性咳嗽協(xié)作組2014年制訂的上氣道咳嗽綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]， 并具有相似的臨床癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)咳嗽>4周， 以晨起或體位變化時(shí)為主， 伴有流清涕、咽癢、反復(fù)清咽， 或見(jiàn)咽后壁黏液樣分泌物附著;鼻咽喉鏡檢查提示鼻黏膜蒼白水腫， 可見(jiàn)后鼻道至咽部白色粘性分泌物附著。排除標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線片發(fā)現(xiàn)異常;肺通氣功能下降， 舒張或激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性， 使用過(guò)抗組胺、抗白三烯藥物及糖皮質(zhì)激素。所有患兒隨機(jī)分為觀察組（20例）和對(duì)照組（22例）， 兩組一般資料比較， 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 方法 所有病例在治療前均行嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)、皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、血清總免疫球蛋白E（IgE）及特異性IgE測(cè)定、鼻咽鏡檢查、肺功能及激發(fā)試驗(yàn)。確診后， 對(duì)照組患者均按照中國(guó)兒童慢性咳嗽診斷與治療指南及兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南制訂的標(biāo)準(zhǔn)給予鼻噴激素、短程口服激素、抗組胺藥物、抗白三烯藥物治療[2， 3]， 即鼻用糖皮質(zhì)激素為糠酸莫米松鼻噴霧劑， 每側(cè)鼻孔1噴， 50 μg/噴， 1次/d， 共用4周;口服激素為潑尼松1 mg/（kg·d）， 分2～3次， 共用3～5 d;抗組胺藥物為氯雷他定， 體重≤30 kg的患兒用藥劑量為5 mg， q.d.;體重>30 kg的患兒用藥劑量為10 mg， q.d.， 共用4周;抗白三烯藥物為孟魯斯特， 年齡為2～6歲的患兒用藥劑量為4 mg， q.n.;年齡>6歲的患兒用藥劑量為5 mg， q.n.， 共用4周。治療期間， 注意檢查鼻噴激素方法是否正確、被褥是否暴曬除螨等情況。觀察組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上給予舌下特異性免疫治療， 粉塵螨滴劑（浙江我武生物科技股份有限公司）， 舌下含服起始時(shí)間為藥物治療1周后， 用法為早飯前滴于舌下， 含1 min吞服， 1次/d， 遞增用藥為1、2、3 號(hào)滴劑， 維持用藥為4號(hào)滴劑。1號(hào)為第1周使用， 2號(hào)為第2周使用， 3號(hào)為第3周使用， 第1、2、3周每天遞增劑量均為1、2、3、4、6、8、10滴;第4 周改為4號(hào)滴劑維持， 1次/d， 3滴/次。兩組患兒均于治療后1、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪， 出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或癥狀顯著增加無(wú)法耐受， 則停用舌下免疫治療。

1. 3 觀察指標(biāo)療效評(píng)估 比較兩組患者治療前及治療后1、6個(gè)月的VAS、SRS評(píng)分;治療后6、12個(gè)月咳嗽癥狀積分以及復(fù)發(fā)率;不良反應(yīng)發(fā)生情況。①VAS評(píng)分采用線性計(jì)分法， 即作一刻度為0、1、2、3、4、5、6、7、8、9、10 cm的刻度直線， 0刻度表示無(wú)癥狀， 10刻度表示癥狀最重， 患兒根據(jù)自己的感受在直線上劃記相應(yīng)刻度以表示咳嗽的程度進(jìn)行評(píng)分。②SRS評(píng)分法：讓患者對(duì)鼻阻、鼻癢、噴嚏、流涕， 眼癢、充血、腫脹、流淚8個(gè)癥狀進(jìn)行評(píng)分。0分， 正常;1分，?輕度（癥狀輕微， 但容易忍受）;2分， 中度（癥狀明顯， 但能忍受）;3分， 重度（癥狀難以忍受， 影響日常生活）， 各癥狀評(píng)分總和即為SRS法癥狀評(píng)分[4]。③咳嗽癥狀積分：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組2016年制訂的標(biāo)準(zhǔn)[5]， 對(duì)兩組患兒咳嗽癥狀積分進(jìn)行評(píng)估， 包括日間咳嗽和夜間咳嗽兩個(gè)部分， 按照4級(jí)評(píng)分法對(duì)其進(jìn)行評(píng)估， 包括：0分（無(wú)癥狀）、1分（偶有咳嗽）、2分（頻繁咳嗽， 且對(duì)日?；顒?dòng)/夜間睡眠造成輕度影響）、3分（頻繁咳嗽， 對(duì)日?；顒?dòng)/夜間睡眠造成嚴(yán)重影響）， 取患兒日間與夜間咳嗽癥狀積分之和作為咳嗽癥狀總積分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后VAS、SRS評(píng)分比較 治療前、治療后1個(gè)月VAS、SRS評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）; 治療后6個(gè)月觀察組患者VAS評(píng)分、SRS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組患者治療前后咳嗽癥狀積分比較 治療前， 兩組患者咳嗽癥狀積分比較， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后6、12個(gè)月咳嗽癥狀積分， 均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 3 兩組復(fù)發(fā)率比較 觀察組治療后6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為10.00%、5.00%， 均低于對(duì)照組的36.36%、59.09%， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2. 4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察組1例在遞增階段由3號(hào)升至4號(hào)滴劑出現(xiàn)噴嚏、咳嗽顯著增加而停用舌下免疫治療， 1例出現(xiàn)皮膚風(fēng)團(tuán)伴瘙癢， 口服氯雷他定后消失。對(duì)照組未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。

3 討論

各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、腭扁桃體和（或）增殖體肥大、鼻息肉等上氣道疾病均可能引起慢性咳嗽[2]。變應(yīng)性鼻炎是機(jī)體接觸過(guò)敏原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病[3]。變應(yīng)性咽喉炎通常與自主神經(jīng)受體數(shù)量異常， 局部抗原抗體反應(yīng)反復(fù)發(fā)作， 組胺閾值亢進(jìn)， 寒冷刺激， 煙霧、廢氣、灰塵等刺激， 物理刺激， 病毒感染導(dǎo)致呼吸道上皮受損等有關(guān)[6]。

過(guò)敏原特異性免疫治療是經(jīng)持續(xù)舌下含服過(guò)敏原提取液最終達(dá)到降低過(guò)敏原敏感反應(yīng)的方法。作為唯一可能影響疾病自然進(jìn)程的免疫療法， 其在變應(yīng)性咽喉炎中的治療和預(yù)防復(fù)發(fā)的作用和地位尚有爭(zhēng)議[6]。本研究針對(duì)塵螨過(guò)敏的變應(yīng)性鼻咽炎患兒， 分別進(jìn)行藥物+舌下免疫及單用藥物治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 治療后1個(gè)月VAS、SRS評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 說(shuō)明塵螨過(guò)敏變應(yīng)性鼻咽炎在治療1個(gè)月以內(nèi)， 藥物治療的效應(yīng)更為明顯。然而在治療后6個(gè)月觀察組患者VAS評(píng)分和 SRS評(píng)分均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后6、12個(gè)月咳嗽癥狀積分均低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后6、12個(gè)月的復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示舌下特異性免疫治療治療能夠減輕塵螨過(guò)敏所致變應(yīng)性鼻咽炎患兒的癥狀、能夠降低復(fù)發(fā)率。VAS評(píng)分、SRS評(píng)分及咳嗽癥狀積分也顯示舌下特異性免疫治療的積極效應(yīng)更好的體現(xiàn)在治療達(dá)6～12個(gè)月， 這與陳志凌等[7]報(bào)道的舌下免疫起效時(shí)間一致?，F(xiàn)認(rèn)為白細(xì)胞介素（IL）-10是炎癥反應(yīng)的主要調(diào)節(jié)細(xì)胞因子， 具有廣泛的抗變態(tài)反應(yīng)活性， Francis等[8]的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)免疫治療的特應(yīng)性體質(zhì)患者的IL-10高于無(wú)治療的特應(yīng)性體質(zhì)對(duì)照組患者。

在整個(gè)治療過(guò)程中， 有1例患兒因咳嗽明顯增加而終止SLIT治療， 無(wú)過(guò)敏性休克等嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生， 輕微不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理后癥狀消失。

舌下特異性免疫的治療機(jī)制尚未完全明了， 主要包括：輔助性T細(xì)胞（Th）1和Th2細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)、具有抗變態(tài)反應(yīng)活性的IL-10產(chǎn)生增多、Th2細(xì)胞易于凋亡、淋巴細(xì)胞的活化、誘導(dǎo)B細(xì)胞在合成免疫球蛋白時(shí)發(fā)生類別轉(zhuǎn)換、血清中的抗體反應(yīng)等幾個(gè)方面[9]。

綜上所述， 舌下特異性免疫治療用于塵螨過(guò)敏的變應(yīng)性鼻咽炎患兒安全性良好， 依從性較好， 聯(lián)合舌下特異性免疫治療對(duì)于改善癥狀及降低復(fù)發(fā)率有更大的意義。

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[收稿日期：2020-03-26]