上海職工醫保歷年賬戶資金購買商業醫療保險的實踐探索

胡瓔珞 呂春艷 上海市醫療保障局

近年來，我國重慶、沈陽、蘇州、揚州、上海、寧波、杭州等多個城市，先后試點職工醫保個人賬戶資金購買商業醫療保險工作，在減輕參保職工醫療費用負擔方面發揮了積極作用。其中，上海市2017 年1 月1 日正式啟動職工醫保歷年賬戶資金購買商業醫療保險試點工作，截至2020 年6 月底，醫保個人賬戶資金購買商業保險項目累計覆蓋人群21.1 萬人，累計承保53.1 萬人次，實現保費收入2.5 億元，提供風險保障973 億元，累計賠付2182人次，賠款0.99億元。本文基于上海市職工醫保歷年賬戶資金購買商業醫療保險的政策和實施三年以來的實踐探索和優化舉措，試圖總結提出個人賬戶購買商業醫療保險的試點經驗和發展建議，為進一步探索醫保、商保的合作共贏提供參考。

一、政策依據

（一）形勢背景

2016 年10 月，中共中央、國務院印發《“健康中國2030”規劃綱要》，提出“改進職工醫保個人賬戶”“積極發展商業健康保險”等明確要求。2016 年12 月，國務院《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》（國發〔2016〕78 號）進一步提出“豐富健康保險產品，大力發展消費型健康保險，促進發展各類健康保險，強化健康保險的保障屬性”。此外，上海與全國其他統籌地區一樣，醫保個人賬戶資金有沉淀，為探索購買商業健康保險產品提供了堅實的基礎。

（二）制定出臺

2014年以來，上海醫保部門通過廣泛調研、征詢各方意見、借鑒外省市經驗做法，積極研究職工醫保個人賬戶資金自愿購買商業醫療保險相關課題。2016年，此項工作列入《上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案（2016-2020年》，進入發展快車道；同年12 月22 日，《上海市人民政府關于職工自愿使用醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業醫療保險有關事項的通知》（滬府發〔2016〕106 號）發布，規定從2017 年1 月1 日開始，“上海市職工基本醫療保險參保人員，可按照自愿的原則，使用職工醫保個人賬戶歷年結余資金，為本人購買經保監會批準、市政府同意的商業醫療保險專屬產品”。

二、實踐探索

（一）初步實踐

試點初期，參保職工可以使用個人賬戶歷年結余資金，購買“住院自費費用補償醫療保險”和“重大疾病保險”兩款專屬產品，其中，“住院自費費用補償醫療保險”對住院醫療費用的自費部分賠付50%，最高年賠付額10萬元，累計賠付不超過20萬元；“重大疾病保險”對保險行業規定的45種重大疾病進行一次性賠付，分10萬元和20萬元兩檔。如果參保人同時購買兩款產品，最高保額可達到30萬元。

這兩款產品主要有四個特點：一是突出自愿購買，不實行強制參保。二是投保門檻低，不再強制要求參保人體檢，續保也免核保，且覆蓋的年齡范圍較廣，高齡人群續?！爸卮蠹膊”ｋU”放寬到75 周歲，“住院自費費用補償醫療保險”可終身續保。三是保障自費費用，即基本醫療保險支付范圍以外的自費醫療費用，突破了以往市場產品“一般只?；踞t保范圍”的慣例。四是投保和理賠更加便捷，第一次在上海實現了真正意義上的醫保互聯網支付，參保人可自主選擇社保卡號或身份證號進行線下或網上投保；既可使用醫保個人賬戶結余資金，也可用現金支付保費；簡化理賠手續，提供在線理賠服務。

試點初期，上海保險監管部門批準了5家商業保險公司經營上述兩款產品業務。2018年2月，原上海保監局出臺了《上海市醫保專屬商業健康保險業務管理試點辦法》（滬保監發〔2018〕18號），對經營醫保專屬商業健康保險業務的保險公司作出具體要求。截至目前，上海市具有經營個賬產品業務資格的保險公司已有9家。

（二）初步成效

試點以來，“醫保＋商?！背浞只ト诨ネ?、形成合力，體現了保險作為社會穩定器服務民生和積極參與社會治理的作用與功效。從醫保的角度看，此舉放大了職工醫保個人賬戶醫療保障作用，促進個人賬戶縱向積累向橫向共濟轉變，有助于提高群眾醫療保障水平，滿足老百姓日益增長的多層次健康保障需求，抵御市民因病致貧、返貧等風險。從商保的角度看，此舉從政策研究制定、信息系統對接等方面，第一次深度介入社會醫療保險領域，實現了真正意義上的社商合作，得到了市場總體認可。從參保人員的角度看，強化自我健康管理意識，撬動活化了個人賬戶沉淀資金，還有效減輕自費醫療費用負擔。

（三）存在問題

隨著試點推進深入，陸續遇到了一些難點問題。一是參保比例仍舊偏低。2019 年上海市就業人數約為1014萬人，但個賬產品總投保人數占就業人數的比例不到2%，參保比例仍然較低。二是不同年齡段人群購買差異顯著。經統計，參保職工集中在45周歲以下的年齡段，這與不同年齡段消費意識和保險意識差異有關，與年輕人醫保卡個人賬戶沉淀資金較多也有關；另外，由于65 周歲以上年齡段的保費較高，客觀上抑制了部分有需求的退休職工購買專屬產品。三是兩款專屬產品市場競爭力減退。近幾年來，商業健康險中“百萬醫療險”“互聯網+”產品層出不窮，市場上新的保險產品的保障責任更廣，賠付力度更大，初期兩款專屬產品由于產品設計“過氣”，對目標群體的吸引力不足，也導致職工參保意愿不高。

（四）優化舉措

經過兩年多的試點與數據沉淀，2019年初，上海市醫保部門和保險監管部門積極研究，回溯了醫保個賬產品，推出了若干優化舉措。一是以產品費率定價回溯研究為基礎，在2019年7月初下調了“住院自費費用補償醫療保險”費率約17%。二是針對原有兩款產品在當前市場競爭力不夠的問題，對應需求熱點開發了“上海醫保賬戶醫療保險產品”“上海醫保賬戶意外傷害醫療保險產品”“國壽肺安寶特定腫瘤疾病保險”和“泰康關愛肝疾病保險”等四款新品，進一步優化產品責任、豐富產品供給、完善產品種類，更好地滿足了多層次、多樣化的醫療保險市場需求。三是不斷優化完善投保和服務流程，政策解讀、保單查詢、保單變更、保單退保、理賠申請、預約轉保和重疾保額增加等多項服務功能更加便捷，取消了社（醫）?？ㄌ柋靥钜?，并優化了核保規則。

三、下一步探索的思考

（一）進一步豐富個賬產品類型

總體目標上，仍需以產品的多元化來吸引更多具有個性化健康保障需求的受眾，真正起到對基本醫療保險個性化補充的作用。

一是對于市場需求旺盛的重疾險產品，可以考慮在全國保險行業對“重疾”的新定義出臺后，研究推出平準型的長期重疾險產品，通過短期險長期續?；蜷L期險持續繳費的方式確保投保人在需要的時候可以獲得保障。這樣既有利于個人賬戶資金投保實現橫向的保險共濟，又有利于充分發揮杠桿作用，契合個人賬戶原有的累積功能，投保人在年輕時、健康時多繳費，年老、罹患疾病時個人賬戶資金不僅僅是累積結余的這一點，而是投保后對應的高額保障，以真正實現個人賬戶原有的縱向保障、抵御疾病風險功能，真正契合個人賬戶原有的累積功能。

二是積極探索推出普惠型商業醫療保險，自2015 年，深圳開啟普惠型商業醫療保險以來，廣州、海南、南京、蘇州、杭州等地積極開展并加速類似項目落地，據不完全統計，截至目前，全國開展此類項目地區已達15個。上?？梢越梃b其他省市經驗，在現有政策基礎上，創新推出類似產品，不分年齡和職業、低價普惠、覆蓋面廣，以有效減輕參保人員高額醫療費用的負擔。同時，還可以探索允許職工的醫保個人賬戶結余資金為其配偶、子女、父母購買商業醫療保險，進一步擴大這一政策實施的受益人群等。

（二）構建開放的互聯網平臺

充分運用市場競爭機制，“政府搭臺、企業唱戲”，由醫保部門會同銀保監部門，構建一個職工醫保個人賬戶自愿購買商業保險產品的互聯網平臺。通過平臺宣講政策，培育公眾保險意識，精選市場上受歡迎的非返還型健康險產品投入平臺，由公眾自由選擇（相當于建立“保險超市”，提供“優選導購”），進一步體現醫保基金“團購”優勢和個賬產品“保本微利”原則，從而形成產品供給更加豐富、銷售服務更加便捷、市場競爭更加充分的生態體系，形成基本醫保對商業健康保險市場發展的有力支持，進一步完善多層次醫療保障體系建設。