淺析三種核心重疾定義的修訂及對(duì)理賠的影響

宋曉靜 孫 輝 同方全球人壽保險(xiǎn)有限公司

隨著醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療新技術(shù)的不斷發(fā)展，2007 年發(fā)布的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》中的部分內(nèi)容已不能滿(mǎn)足當(dāng)前保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展和保險(xiǎn)消費(fèi)者的需求。因此，2020 年6 月中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)和中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)正式發(fā)布了《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義規(guī)范修訂版（公開(kāi)征求意見(jiàn)稿）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“征求意見(jiàn)稿”），首次對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)重疾標(biāo)準(zhǔn)定義進(jìn)行了修訂，此舉將對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)重疾險(xiǎn)發(fā)展具有里程碑式的意義。

筆者歸納了該版征求意見(jiàn)稿的主要內(nèi)容，包括以下幾個(gè)方面：一是新增3種重大疾病標(biāo)準(zhǔn)定義；二是首次提出輕度疾病并規(guī)范3種輕度疾病標(biāo)準(zhǔn)定義；三是限定輕度疾病保額比例上限；四是要求同一重疾產(chǎn)品不得包含保障范圍重疊的疾病，發(fā)病率極低病種需進(jìn)行提示；五是規(guī)范重疾產(chǎn)品責(zé)任免除內(nèi)容；六是修訂標(biāo)準(zhǔn)疾病名稱(chēng)及定義具體內(nèi)容。這些內(nèi)容將對(duì)重疾理賠的各個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生影響，特別是對(duì)賠付金額占80%以上的前三種核心重疾惡性腫瘤、急性心梗、腦中風(fēng)后遺癥進(jìn)行了較大的調(diào)整，下面簡(jiǎn)單分析一下這三種疾病新定義與2007版《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的區(qū)別及其對(duì)理賠的影響。

一、惡性腫瘤

惡性腫瘤的修訂內(nèi)容最多，主要表現(xiàn)在：名稱(chēng)增加“嚴(yán)重”，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重程度，避免理賠爭(zhēng)議；明確惡性腫瘤需經(jīng)組織病理學(xué)診斷；除ICD-10 外引入形態(tài)學(xué)編碼ICD-O-3，明確交界性腫瘤不在保障范圍；確定除外TNM為I期或更輕分期的甲狀腺癌；明確G1及以下分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤不在保障范圍；對(duì)腫瘤分期的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)內(nèi)容詳細(xì)釋義；增加輕度惡性腫瘤分級(jí)賠付。

?圖1 ICO-O-3 編碼示例

（一）重疾名稱(chēng)由“惡性腫瘤”修改為“嚴(yán)重惡性腫瘤”

增加的“嚴(yán)重”兩個(gè)字在很大程度上避免了宣傳誤導(dǎo)及普通消費(fèi)者對(duì)重大疾病缺乏了解導(dǎo)致的理賠爭(zhēng)議；強(qiáng)調(diào)并非所有惡性腫瘤都屬于重疾責(zé)任，診斷惡性腫瘤與重疾賠付不能劃等號(hào)。

（二）明確惡性腫瘤需經(jīng)組織病理學(xué)診斷

原定義中的病理診斷修改為組織學(xué)病理診斷，這就意味著脫落細(xì)胞、針吸細(xì)胞、體腔積液細(xì)胞等細(xì)胞病理學(xué)檢查的結(jié)果在理賠中會(huì)不被認(rèn)可。比如，甲狀腺癌進(jìn)行針吸病理檢查、肺癌進(jìn)行胸腔積液脫落細(xì)胞病理檢查，如果客戶(hù)沒(méi)有其他組織病理學(xué)檢查時(shí)，理賠人員應(yīng)該結(jié)合臨床確診依據(jù)、不做組織病理的原因、疾病治療方法、其他檢查結(jié)果等綜合判斷客戶(hù)病情，避免由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足導(dǎo)致的理賠糾紛。

（三）腫瘤形態(tài)學(xué)編碼被正式引入重疾標(biāo)準(zhǔn)定義

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，動(dòng)態(tài)未定性腫瘤被越來(lái)越多地認(rèn)識(shí)和確診，由于此類(lèi)腫瘤相同疾病不同患者的臨床表現(xiàn)、病理表現(xiàn)與預(yù)后存在較大差異，一直是重疾理賠的難點(diǎn)。在既往的重疾理賠中，形態(tài)學(xué)編碼已經(jīng)被理賠人員應(yīng)用于確認(rèn)腫瘤的良惡性，這次修訂認(rèn)可了該編碼在確定腫瘤良惡性中的意義，明確規(guī)定僅形態(tài)學(xué)編碼3、6、9的腫瘤屬于“嚴(yán)重惡性腫瘤”責(zé)任范疇，編碼0、1、2的腫瘤不在“嚴(yán)重惡性腫瘤”保障范圍。完整的ICD-O-3 編碼由表示腫瘤解剖部位（4 位）、組織學(xué)（4位）、動(dòng)態(tài)（1位）及分化程度（1位）的10位數(shù)字組成；非專(zhuān)業(yè)人士不需要全部了解，只需知道腫瘤動(dòng)態(tài)編碼即“/”后一位數(shù)字就能明確腫瘤性質(zhì)，非常方便易懂。如圖1所示。

（四）除外TNM為I期或更輕分期的甲狀腺癌

近年來(lái)，隨著體檢的普及和對(duì)甲狀腺癌認(rèn)識(shí)的提高，甲狀腺癌的檢出確診率越來(lái)越高，這導(dǎo)致甲狀腺癌在惡性腫瘤賠付金額中所占比重逐年上升。而甲狀腺癌治療費(fèi)用低、預(yù)后好，與其他惡性腫瘤有著明顯的區(qū)別，因此“將甲狀腺癌從重疾中剔除”的呼聲也越來(lái)越高。這次修訂沒(méi)有簡(jiǎn)單地直接剔除甲狀腺癌，而是將它進(jìn)行了分級(jí)，并按照不同嚴(yán)重程度在重疾和輕癥中進(jìn)行賠付。這樣既剔除了預(yù)后較好的甲狀腺癌，又兼顧了惡性程度高的甲狀腺癌重疾賠付，使重疾險(xiǎn)回歸保障本源，賠付醫(yī)療費(fèi)用支出高、影響生存質(zhì)量的嚴(yán)重疾病，防止非嚴(yán)重疾病賠付率上升導(dǎo)致的保費(fèi)上漲。

（五）明確G1 及以下分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤不在保障范圍

病理分級(jí)為G1、G2的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，病理表現(xiàn)未達(dá)到惡性腫瘤的程度，但是其易復(fù)發(fā)、易轉(zhuǎn)移的臨床特性及手術(shù)切除、放化療的治療手段與惡性腫瘤相似，既往被冠以“類(lèi)癌”的診斷，在理賠時(shí)也被特殊對(duì)待。但是各家保險(xiǎn)公司對(duì)于這個(gè)疾病的理賠尺度并不統(tǒng)一：有對(duì)除闌尾之外的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤全部參考惡性腫瘤賠付的，有僅賠付病理分級(jí)為G2 的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤的，也有無(wú)論病理分級(jí)G1 還是G2 都不賠付的，導(dǎo)致同一疾病在不同保險(xiǎn)公司理賠結(jié)果不一致，極易引起理賠糾紛，成為理賠的焦點(diǎn)和難點(diǎn)。這次重疾定義的修訂，明確G1 或更輕分級(jí)的神經(jīng)內(nèi)分泌瘤不屬于嚴(yán)重惡性腫瘤范圍，統(tǒng)一了該疾病的責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)，解決了困擾理賠人員很久的難題，也從側(cè)面反映了重疾保障“嚴(yán)重”惡性腫瘤的指導(dǎo)方向。

（六）對(duì)腫瘤分期的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)內(nèi)容詳細(xì)釋義

本次征求意見(jiàn)稿提出的TNM 分期及ICD-O-3 編碼在醫(yī)學(xué)中雖然被廣泛認(rèn)可，但在臨床病歷書(shū)寫(xiě)或病理報(bào)告中明確分期或歸類(lèi)的情況并不多。考慮到這樣的實(shí)際情況，征求意見(jiàn)稿特別對(duì)“ICD-10與ICD-O-3”“TNM 分期”“甲狀腺癌的TNM 分期”進(jìn)行了釋義，列明具體定義和詳細(xì)的分期標(biāo)準(zhǔn)，在病歷資料沒(méi)有明確時(shí)需要理賠人員參照對(duì)比，這對(duì)理賠人員的專(zhuān)業(yè)性提出了更高要求。

（七）增加輕度惡性腫瘤分級(jí)賠付

本次征求意見(jiàn)稿新增的三種輕度疾病中有“輕度惡性腫瘤”，特別賠付不在“嚴(yán)重惡性腫瘤”保障范圍疾病第2 至第7 條的六項(xiàng)程度較輕的惡性腫瘤。需要注意的是，該項(xiàng)輕度疾病的保險(xiǎn)責(zé)任也不包括原位癌和交界性腫瘤，所以修訂后的惡性腫瘤不論“嚴(yán)重惡性腫瘤”還是“輕度惡性腫瘤”都不能賠付原位癌和交界性腫瘤。而在修訂前絕大多數(shù)保險(xiǎn)公司的輕度疾病包括原位癌，并且原位癌還是輕癥疾病賠付率較高的病種。因此本次修訂后，原位癌的理賠會(huì)出現(xiàn)比較大的差異，理賠人員需要關(guān)注定義的變化并對(duì)此產(chǎn)生的客戶(hù)反應(yīng)做出積極的應(yīng)對(duì)措施。對(duì)于這個(gè)變化，保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)也已關(guān)注到，并指出保險(xiǎn)公司可在規(guī)定病種的基礎(chǔ)上增加原位癌保障責(zé)任。畢竟行業(yè)協(xié)會(huì)僅規(guī)范疾病定義并不能制止保險(xiǎn)公司在各自的重大疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品中增加規(guī)范所指定的疾病范圍以外的其他疾病。而事實(shí)上，大多數(shù)保險(xiǎn)公司為了維護(hù)產(chǎn)品的延續(xù)性和滿(mǎn)足多元化的市場(chǎng)需求，都會(huì)另外增加原位癌的責(zé)任。

二、急性心肌梗死

急性心梗在這次定義中也有較大的修訂，主要表現(xiàn)在：名稱(chēng)增加“較重”，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重程度避免理賠爭(zhēng)議；列明急性心梗的診斷標(biāo)準(zhǔn)，把原定義中的需滿(mǎn)足條件變成必須條件；在確診心梗基礎(chǔ)上增加六項(xiàng)可選補(bǔ)充條件；增加較輕急性心肌梗死分級(jí)賠付。

修訂后賠付標(biāo)準(zhǔn)操作性更強(qiáng)，明確指出肌鈣蛋白、心肌酶的升高要達(dá)到正常范圍以上多少才屬于保險(xiǎn)責(zé)任，避免了之前定義“診斷意義的升高”“符合心梗的動(dòng)態(tài)性變化”等此類(lèi)看似嚴(yán)謹(jǐn)?shù)y以量化的措辭。修訂前的定義由于沒(méi)有明確指出需要達(dá)到的嚴(yán)重程度的指標(biāo)，出現(xiàn)僅有急性心梗診斷、不典型的心電圖、輕微增高的心肌酶譜索賠時(shí)，理賠人員沒(méi)有有力的證據(jù)證明輕度心梗不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。輕度心梗的賠付與重疾定義的本意相背離，導(dǎo)致理賠實(shí)務(wù)中急性心梗賠付責(zé)任范圍擴(kuò)大。增加較輕急性心肌梗死分級(jí)賠付，臨床確診急性心梗但未達(dá)到重疾嚴(yán)重程度的心梗也有賠付的渠道和依據(jù)，完善了重疾定義的標(biāo)準(zhǔn)，更加合理、更加人性化，也能有效避免理賠爭(zhēng)議。

從修訂前后定義的對(duì)比看，新定義的要求似乎更嚴(yán)格，更難獲得賠付，但仔細(xì)分析新定義的內(nèi)容，部分補(bǔ)充條件與診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容重復(fù)，是對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)的解釋和量化。并且，除原有的缺血性胸痛癥狀、心電圖及心肌酶譜表現(xiàn)和發(fā)病一段時(shí)間后左室功能降低外，還增加了“乳頭肌功能失調(diào)或斷裂”“室壁瘤的出現(xiàn)”以及“室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或心源性休克”三項(xiàng)補(bǔ)充條件，實(shí)際上是增加了可以理賠的依據(jù)。并且，這三項(xiàng)條件也是嚴(yán)重急性心梗的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥，增加以后的賠付標(biāo)準(zhǔn)更符合醫(yī)學(xué)實(shí)踐。規(guī)范定義的細(xì)化雖然更利于理賠責(zé)任認(rèn)定，但也意味著客戶(hù)需要提供更多的索賠資料，理賠服務(wù)人員要針對(duì)定義的變化指導(dǎo)客戶(hù)完善申請(qǐng)資料，同時(shí)做好客戶(hù)溝通工作。

三、腦中風(fēng)后遺癥

腦中風(fēng)后遺癥在此次修訂中變化較小，定義框架基本不變，名稱(chēng)增加“嚴(yán)重”，強(qiáng)調(diào)嚴(yán)重程度，避免理賠爭(zhēng)議；增加影像學(xué)檢查的要求；明確肢體機(jī)能完全喪失的量化指標(biāo)；降低咀嚼吞咽功能障礙程度要求；增加輕度腦中風(fēng)后遺癥分級(jí)賠付。

CT、MRT等影像學(xué)檢查是腦血管疾病臨床診斷常規(guī)必要檢查，增加這個(gè)要求對(duì)此疾病的理賠幾乎沒(méi)有影響。原定義肢體機(jī)能完全喪失釋義為至少兩大關(guān)節(jié)僵硬或不能隨意識(shí)活動(dòng)，但由于這個(gè)描述在理賠實(shí)務(wù)中的操作性較差，所以理賠人員審核時(shí)會(huì)參考患肢肌力分級(jí)評(píng)定肢體功能。大多數(shù)保險(xiǎn)公司認(rèn)可2 級(jí)及以下肌力屬于功能完全喪失，所以這一修訂肯定了肌力在理賠中的應(yīng)用，使這個(gè)定義更嚴(yán)謹(jǐn)、可操作性更強(qiáng)，但對(duì)疾病賠付率影響較小。雖腦血管疾病可能導(dǎo)致語(yǔ)言或咀嚼吞咽功能喪失，但一般癥狀較輕，難以到功能完全喪失的程度，在實(shí)際理賠中咀嚼吞咽功能障礙更是極少發(fā)生，所以修訂對(duì)該疾病的賠付率影響也是微乎其微。增加的輕度腦中風(fēng)后遺癥定義中，明確了肢體肌力3 級(jí)時(shí)可以按照輕度疾病賠付，對(duì)腦中風(fēng)不同預(yù)后情況分級(jí)賠付可有效減少理賠糾紛，提高理賠滿(mǎn)意度。但是六項(xiàng)基本日常生活活動(dòng)由三項(xiàng)降低為兩項(xiàng)，在理賠實(shí)踐中意義不大，如果有兩項(xiàng)不能完成時(shí)基本上也能達(dá)到三項(xiàng)無(wú)法完成，并且對(duì)日常生活活動(dòng)能力，理賠人員無(wú)法評(píng)定，需專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，鑒定機(jī)構(gòu)的選擇和鑒定費(fèi)用的支付也常常引起理賠糾紛，所以建議這一條用其他更加直觀(guān)可量化的指標(biāo)替代。

四、結(jié)束語(yǔ)

這份征求意見(jiàn)稿充分參考了臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展、消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的提高和保險(xiǎn)市場(chǎng)快速發(fā)展的現(xiàn)狀，對(duì)原有的重大疾病重新定義，特別是明確了分級(jí)賠付的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)重疾產(chǎn)品的規(guī)范和發(fā)展提供了指導(dǎo)。從三種核心重大疾病定義修改來(lái)看，修訂后的疾病定義更嚴(yán)謹(jǐn)，理賠操作性更強(qiáng)，使用量化的客觀(guān)指標(biāo)、公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)代替主觀(guān)判斷和不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拿枋觯怪卮蠹膊〉恼J(rèn)定更清晰、透明，最大程度地避免了可能出現(xiàn)的理賠爭(zhēng)議和理解歧義。這對(duì)于降低理賠投訴、訴訟和提升客戶(hù)滿(mǎn)意度都有積極的影響。