職工醫保個人賬戶購買商業健康保險開展模式的比較研究

鄒 龍 湖南大學工商管理學院

隨著職工醫療保險個人賬戶累計結余規模不斷擴大，現行制度下醫保個人賬戶受質疑的聲音越來越大，對醫保個人賬戶的改革勢在必行?！笆逡巹潯焙汀丁敖】抵袊?030”規劃綱要》都明確提到改進醫保個人賬戶，但目前對醫保個人賬戶尚未出臺國家層面的頂層設計，只有部分省市開展了嘗試性探索與改革。改革的重點方向是活化醫保個人賬戶資金購買商業健康保險。各地開展模式不盡相同，都在摸索中前進。本文總結分析全國多地的開展模式，提煉出當前較為成功的模式有三種：統保模式、職團模式和在線模式。通過對這三種模式進行比較分析，總結各模式的優缺點，并對醫保個人賬戶改革提出建議，建立準入機制、統一產品、實現系統對接、豐富產品線，并擴大使用人群，實現家庭共濟。

一、引言及文獻綜述

2015年十八屆五中全會通過的“十三個五年規劃”指出，“改進個人賬戶，開展門診費用統籌，鼓勵發展補充醫療保險和商業健康保險”“推進健康中國建設”“積極發展商業健康保險”。作為建設健康中國行動綱領的《“健康中國2030”規劃綱要》指出，“改進職工醫保個人賬戶，開展門診統籌”“加強基本醫保、城鄉居民大病保險、商業健康保險與醫療救助等的有效銜接”。通過對醫?；疬M行結構性調整、提高醫?；鹗褂眯适谴髣菟?。當前，職工醫保基金中個人賬戶余額存量巨大，卻一直沒有發揮應有的保障效益，對其進行改革，將醫保個人賬戶的改革與發展商業健康保險結合起來，能有效服務健康中國戰略。早在2009年，江蘇常州地區就嘗試開展城鎮職工基本醫療保險參保人員醫保個人賬戶購買商業醫療保險，對社會基本醫療保險銜接商業健康保險進行了有益探索。此后，蘇州、大連、沈陽、資陽、深圳、福州、寧波、上海等地對醫保個人賬戶購買商業保險都進行了有益的嘗試和探索，但目前沒有在國家層面對醫保個人賬戶活化工作的指導性政策和文件。

鄭秉文、張永林（2019）針對深圳地區開展醫保個人賬戶購買健康保險案例建議引入相互保險，認為引入相互保險參與改革是社會醫療保險與商業保險對接最具可能性的一個通道。宋占軍、李海燕（2018）針對沈陽地區開展職工醫保個人賬戶購買商業健康保險，建議探索發展職工醫保個人賬戶專屬產品。龔千語（2018）以上海市開展個人賬戶購買商業保險為例，提出了醫保個人賬戶與商業健康保險實現銜接的方式。陳英、鄔佳麗（2017）結合寧波地區開展醫保個人賬戶改革，建議通過激活醫保個人賬戶實現家庭共濟。

可見，活化醫保個人賬戶資金購買商業健康保險是職工個人賬戶改革的重點方向，目前已有研究都是以單個城市或地區為研究對象來對職工醫保個人賬戶購買商業健康保險進行分析，而很少有學者對各地的開展模式進行比較。為此，本文通過對各地的開展模式進行比較，分析各模式的基本情況和特點，以期總結各模式的優缺點，并對醫保個人賬戶購買重大疾病保險、意外傷害保險和長期護理保險提出建議，為今后在全國范圍內推廣醫保個人賬戶活化工作提供決策依據。

二、醫保個人賬戶發展歷程、取得成效及存在的問題

（一）醫保個人賬戶的發展歷程

20世紀90年代，我國在借鑒新加坡MSA計劃（Medical Saving Account，醫療儲蓄計劃）的基礎上，結合當時特定的國情，并總結“兩江試點”的寶貴經驗，1998年底國務院頒布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國辦發〔1998〕44 號），明確我國城鎮職工基本醫療保險采取統賬結合模式。2002年勞動和社會保障部下發《關于加強城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理的通知》（勞社廳發〔2002〕6號），明確規定個人賬戶基金只能用于支付在定點醫療機構或定點零售藥店發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準所規定項目范圍內的醫藥費用，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出，更不得提取現金。該文件從制度上對醫保個人賬戶的使用范圍進行了嚴格的規定。

（二）醫保個人賬戶取得的成效

從勞保醫療、公費醫療向職工醫療保險制度轉型過程中，引入醫保個人賬戶，同時明確醫保個人賬戶本息都歸個人所有，且可結轉使用和繼承，這為控制醫療費用不合理增長、保障制度平穩過渡起到了重要作用。

近年來，參加城鎮職工醫療保險的人數持續增加，城鎮職工醫保基金收支規模持續擴大。參保人數由2012 年的26485 萬人增加到2019 年的32926 萬人，增長率為24.32%。城鎮職工醫?；鹂偸杖霃?012年的6939億元增加到2019年的14883億元，7 年內翻一倍多。在職退休比由2012 年的3.00降低為2.79，享受待遇人次增加，職工醫保享受待遇人次從2012 年的12.3 億人次增加到2018 年的19.8 億人次，增長率60.97%。人均就診人次由2012年的4.6次增加到2018年的6.2 次。由此可見，職工醫療保險個人賬戶在減少醫療資源浪費、減輕財政和企業負擔的同時，在保障職工身心健康、減輕職工家庭負擔等方面也發揮了重要作用。

（三）醫保個人賬戶存在的問題

醫保個人賬戶在運行過程中存在諸多問題，在設計之初就摒棄了新加坡MSA計劃互濟性和賬戶余額允許轉移到其他賬戶的特點。近年來，甚至有學者提出取消醫?；饌€人賬戶。因此對醫保個人賬戶改革勢在必行。

1.個人賬戶缺乏共濟和轉移功能

按勞動和社會保障部辦公廳2002 年6號文對職工醫保個人賬戶的定位：主要目的是解決參保職工本人的門診或小額醫療費用，同時為職工年老體弱時積累部分資金。限于職工本人使用，這使得其使用范圍窄，屬于強制儲蓄性質，而缺乏共濟功能。而新加坡MSA計劃規定，醫保個人賬戶可用來支付職工本人及其直系親屬在門診和住院時所發生的高昂費用，實現家庭成員之間的共濟功能。當余額達到一定額度時，超出部分允許轉移至賬戶主人的其他賬戶，從而避免賬戶余額過大而造成資金的浪費。

2.醫保個人賬戶基金面臨貶值風險

由于職工醫保制度在設計之初沒有考慮通過投資保值增值，而是按銀行活期存款利率計息，隨著醫保個人賬戶結余的增多，基金面臨貶值風險。表2 顯示，職工醫保個人賬戶結余從2012 年的2697 億元增加到2018年的7284億元，7年時間增長了1.7倍，年均增長率為19%?？梢灶A見，在不對醫保個人賬戶進行大改革的情況下，未來醫保個人賬戶累計結余還將繼續保持快速增長的態勢。在CPI 指數持續上升的背景下，基金規模越大，貶值損失就越大。

?表2 2012—2019年職工醫保個人賬戶累計結余及增長率（單位：億元）

?圖1 統保模式流程圖

三、醫保個人賬戶購買商業健康保險的開展模式

對醫保個人賬戶改革的呼聲越來越高，雖然目前沒有國家層面明確、具體的文件，全國多地在擴大醫保個人賬戶使用范圍上進行了有益探索，包括使用人群從職工本人擴大到直系親屬，使用范圍從基本治療用藥擴大到治療相關的其他支付項目，比如門診掛號、特殊門診、自費疫苗接種等，允許購買商業健康保險。從全國多地開展情況來看，比較成功的有以下三種模式。

（一）三種模式簡介

1.模式一：統保模式

采用該模式的地區包括深圳、佛山等地，以深圳為典型代表，深圳市在2015 年出臺《深圳市重特大疾病補充醫療保險試行辦法》（深人社規〔2015〕7號），已參加深圳市城鎮基本醫療保險的員工（含退休員工）均可通過團體方式參保，當個人賬戶達到或超過深圳市上年度在崗職工年平均工資5%（2019年為5008.8元）且未申請不參加的，由深圳市醫療保障局統一協助辦理，保險費從個人賬戶中劃扣。佛山市自2020 年開始實施商業補充醫療保險“平安佛醫?！保ā捌桨卜疳t?！表椖砍浞纸梃b了深圳重特大疾病補充醫療保險項目的成功經驗，并結合佛山情況，進行有效改進。此處介紹投保流程和政策亮點時采用佛山案例，后文的模式比較采用深圳經典案例進行對比分析），已參加佛山市基本醫療保險的職工，可以通過職工醫保個人賬戶余額為職工本人或其直系親屬繳納保費。佛山的投保流程及政策亮點如下：

（1）投保流程。佛山市職工醫保參保人可短信回復佛山醫療保障局統一發送的短信，確認本人參保意愿，為職工本人投保，具體流程詳見圖1；也可通過關注“平安佛醫?！蔽⑿殴娞?，為職工本人或者其直系親屬投保。保險費直接從醫保個人賬戶中劃扣。

（2）參保方式。參保方式分為團體參保和個人自愿參保兩種。以2019 年至2020 年醫保年度為例，2019年12月在保的佛山市基本醫療保險職工身份參保人均可參保，通過回復短信確認本人參保意愿，由佛山市醫療保障局統一扣款至平安養老險佛山中心支公司，辦理投保手續。個人自愿參保，通過“平安佛醫?！蔽⑿殴娞柕耐侗Ｈ肟诟鶕陨砬闆r選擇境內或者境外人士，可為職工本人或者其直系親屬投保。保險費從職工醫保個人賬戶中劃扣。

（3）政策亮點。一是產品固定。產品由佛山市醫療保障局與平安養老險反復磋商，征求多方意見，結合佛山歷年醫保開展情況定制的產品。產品特色為“三不兩無一涵蓋”，即在人群上不排除兒童、高齡老人和已患病人群（包括重大疾病患者），產品責任上無等待期和醫保目錄限制；保障范圍上涵蓋住院及門診慢性病種、門診特定病種和癌癥特藥。設計的宗旨是通過開展商業補充保險，建立與“基本+大病”高度互補的第三重保障，為參保人精準減負。通過花小錢達到防大病的效果。二是合署辦公。平安養老險佛山中心支公司在醫保各分局配備有專業人員，開展合署辦公，以便解答參保、理賠過程中的咨詢。

2.模式二：職團模式

該模式以四川資陽為代表，2015年資陽市人力資源和社會保障局發布《關于調整城鎮職工基本醫療保險個人賬戶使用范圍的通知》（資人社發〔2015〕93 號），該通知明確擴大城鎮職工醫保個人賬戶資金使用范圍。資陽市醫保個人賬戶活化投保流程及政策亮點如下：

（1）建立準入機制，政府把關。在保險公司遴選方面，具有壽險經營資格的商業保險公司可向資陽市醫療保障局進行書面申請承辦。保險產品須采用經過保險監管部門備案的條款，保險公司自行設計好產品后，報醫保局和財政局審批同意，承辦商業保險公司與市醫保局簽訂服務協議，獲得準入資格。

（2）投保流程和參保方式。保險公司獲得準入資格后，到企業宣講保險方案及投保流程，企業選擇保險方案，職工簽署委托書，同意從醫保個人賬戶中劃扣保費，企業向醫保局提交申請資料，醫保局從醫保個人賬戶中代扣相應保費，劃轉至保險公司。參保方式為企業團體參保，具體流程詳見圖2。

?圖2 職團模式流程圖

（3）政策亮點。一是家庭共濟。從2019年3 月起，擴大了個人賬戶的使用人群和范圍，除本人使用外，擴大到配偶、夫妻雙方父母和子女，實現家庭共濟共享。二是可選擇范圍大。有多家公司可供選擇，每家公司又可提供多種產品，參保企業和職工可以根據自身情況選擇，滿足客戶的不同需求。

以平安養老險資陽中心支公司為例，保險產品包括重大疾病保險、疾病事故和還本定期壽險。具體如表3。

3.模式三：在線模式

采用該模式的地區包括上海、福州等地，以上海為典型代表。2016年上海市政府發布《關于職工自愿使用醫保個人賬戶歷年結余資金購買商業醫療保險有關事項的通知》（滬府發〔2016〕106號），文件指出自2017年1 月1 日起，上海市職工基本醫療保險的參保人可自愿購買商業醫療保險。上海職工醫保個人賬戶活化投保流程及政策亮點如下：

（1）投保流程和參保方式。正常參保的在職職工可根據個人意愿通過關注“E 保無憂”官方微信公眾號了解產品的具體情況，選擇投保的保險公司，輸入職工個人信息進行投保，即可利用醫保個人賬戶余額繳納保費。具體流程詳見圖3。

?表3 平安養老險資陽中心支公司提供的醫保個人賬戶可購買的商業保險方案

?圖3 在線模式流程圖

（2）政策亮點。一是覆蓋范圍廣，保障范圍寬。以住院自費醫療保險為例，首次投保的最高年齡為65 周歲，選擇自動續保時，該產品沒有最高年齡限制。與傳統商業醫療保險相比，一般商業醫療保險的年齡上限為60 周歲。二是續保享優惠。續保還可享受9 折優惠。三是可選產品多，性價比高。目前有4 款專屬產品可供選擇，可在9 家保險公司進行投保。中國人壽和泰康養老分別開發了“國壽肺安寶特定腫瘤疾病保險”和“泰康關愛肝疾病保險”兩款專病產品，也可使用醫保個人賬戶歷年結余資金購買。四是投保免體檢。投保環節無需體檢。五是可供選擇的產品性價比高。以意外傷害醫療保險為例，16至65周歲、1至4類職業人員，10000元保額僅需36元保費。

（3）信息化程度高。上海市建立統一的網絡平臺，該平臺與保險公司、醫保系統對接，實現互聯互通，在微信公眾號上可實現線上投保、實名認證、業務問答、線上報案、保單查詢和理賠進度查詢等功能。

?表4 統保模式、職團模式及在線模式的分析比較

（二）三種模式比較分析

詳見表4。

四、醫保個人賬戶購買商業保險政策的建議

目前職工醫保個人賬戶活化改革尚未出臺國家層面的頂層設計，只有部分省市對職工醫保個人賬戶進行嘗試性改革，各地改革方式不盡相同，都在摸索中前進。通過對各地試點經驗的分析總結，筆者建議國家醫療保障局及時總結各試點省市經驗與教訓，盡快制定全國性政策方案?，F結合上述三種開展模式，對醫保個人賬戶購買商業保險提出如下建議。

（一）建立準入機制，統一產品

從三種模式來看，政府都引入了商業保險助力醫保個人賬戶活化改革。建議在引入商業保險公司時，建立準入機制，符合條件的保險公司均可自行申請，政府對申請的公司嚴格審核，并建立退出機制，對所有公司實行動態管理。產品方面建議參考上海模式，由當地保險行業協會牽頭，邀請醫療保障局、保險公司、消費者代表和媒體等共同參與保險產品的設計，在廣泛聽取各方意見、凝聚各方共識的基礎上，設計統一的保險產品。

（二）擴大使用人群，實現家庭共濟

互助共濟是社會保險制度的核心特征，職工醫保個人賬戶在權益屬性上屬于參保職工的私有財產，建議在遵守醫?；鹗褂梅秶幕A上，將使用人群范圍擴大到除職工本人外的配偶、夫妻雙方父母、子女，實現家庭成員互助共濟。這樣可以在保證遵守基本醫保規則的情況下，提升醫?；鹗褂眯剩鰪娀ブ矟裕苊饴毠めt保個人賬戶基金積累了不少，而其直系親屬使用卻屬于違法違規的情況。

新加坡建立的MSA 計劃允許持有人的直系親屬使用。目前我國各地如四川、浙江、哈爾濱等地實踐表明，實現家庭直系親屬間共享共濟，確實能提升醫?；鹗褂眯省?/p>

（三）產品多樣化，包括重大疾病保險、意外傷害、醫療費用補償和長期護理保險等

“深圳平安模式”雖然是花小錢買大保障，但該模式只有一款產品。建議豐富產品線，將“深圳平安模式”與“上海模式”結合起來，在提供基礎保障的情況下，實現產品多樣化選擇。充分利用保險的杠桿作用，特別引入保障型產品，包括意外險和重疾險，這種類型產品保費低廉而保額較高，可將保障型產品設定為消費型產品，并對保費進行限額，既可以防止逆選擇，也能有效防止因病返貧、因病致貧現象的出現。當醫保個人賬戶資金余額超過一定額度時，允許以醫保個人賬戶中的部分基金購買醫療費用補償和長期護理保險等健康保險，從被動的治療疾病擴展到積極預防疾病。

（四）實現系統對接，適時對醫療數據的開放共享

“在線模式”實現商業保險公司與醫保系統的對接，方便參保人在線投保。有條件的地區，建立統一的投保平臺，充分依托信息交換共享平臺，實現信息互聯互通，推行一體化的管理信息系統。在保證信息安全的前提下，規范數據使用，適時對醫療數據進行開放共享。

總的來說，城鎮職工醫療保險個人賬戶累計結余規模不斷擴大，對醫保個人賬戶改革勢在必行。活化醫保個人賬戶資金購買商業健康保險，是拓寬醫保個人賬戶使用范圍的重要改革方向，有利于提升醫?；鹗褂眯?。在具體開展活化醫保個人賬戶過程中，建議由政府主導，建立嚴格的準入機制，實現系統的對接，統一產品形態，豐富產品線。在使用范圍方面，拓寬到直系親屬家庭成員，實現家庭互助共濟。