盆底腹膜縫合在直腸癌根治術中的應用

毛獻雙 肖昌高 梁開才 梁幫強

【摘要】目的 通過對比試驗了解腹腔鏡直腸癌根治術后對盆腔腹膜縫合在直腸癌根治術中的應用。方法 納入我院2014年04月-2016年04月間進行腹腔鏡直腸癌根治術的患者60例，觀察2組患者的術后相關數據及恢復狀況：術后下床時間、創口愈合時間和腸蠕動恢復時間;觀察患者術后并發癥：腸梗阻、內疝、盆腔感染;觀察患者術后腫瘤復發率;術后康復時間、住院時間;術后需放療患者是否有放療性腸炎癥狀。結論 通過術后長期隨訪觀察實驗組較對照組患者，肛門排氣時間及住院時間少于對照組，止痛藥次數亦少于對照組，引流管引流液少（創面滲液少），可縮短引流管留置時間，減少腸梗阻幾率及會陰切口感染，在術后行放療亞組患者放療性腸炎的發生率也少于對照組患者。即Miles術后行盆底腹膜縫合患者近期或遠期并發癥均少于未行盆地腹膜縫合患者。

【關鍵詞】直腸癌;盆腔;腹膜縫合;并發癥

【中圖分類號】R574.63 ? 【文獻標識碼】A ? ?【文章編號】2107-2306（2020）03-105-02

直腸癌屬于臨床常見的消化系統惡性腫瘤[1]，其中低位直腸癌占總發病率的70%～75%[2]。近年來，隨著人們生活方式與飲食結構的改變，直腸癌發病率不斷升高[3]。目前，直腸癌腹腔鏡切除已成為治療直腸癌的主要治療方式[4]，隨著手術方式的不斷改進，吻合器的應用和輔助治療的推廣，使直腸癌手術不斷完善，1908年Miles開展了經腹會陰聯合切除治療直腸癌，術后易發生會陰切口感染、腸梗阻等，嚴重影響患者術后生活質量，主要原因為盆腔與腹腔未完全封閉縫合，導致腹腔鏡直腸癌Miles術后盆腔腹膜常有較大缺損[5]，尤其在聯合子宮、附件、膀胱等多臟器切除時[6]。由于Miles手術的切除范圍較大，手術后盆腔內已無組織支撐，關閉盆底腹膜的張力高或腹膜關閉時可能存在裂隙，術后易因盆腔感染蔓延至腹腔以及術后由于重力作用可能導致腹膜縫線斷裂，小腸通過腹膜裂隙鉆入盆底更容易造成梗阻或內疝[7]，也有部分學者則持相反意見，段東明等采用修補盆底腹膜，將小腸與骶前間隙隔開，減少了形成內疝及粘連性腸梗阻機會[8]。且大網膜血運豐富，具有抗感染及較強的修復能力，能促進創口早期愈合[9]。目前關于直腸癌Miles手術是否關閉盆底腹膜的問題一直是處于爭論的問題。本研究選擇60例腹腔鏡低位直腸癌患者作為研究對象，分析Miles手術縫合腹膜后并發癥的出現;生存率;腫瘤復發情況。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇腹腔鏡直腸癌Miles術60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例，對照組中，男16例，女14例;平均年齡：67.1（21.1±25.9）歲;平均病程：5.4（3.9±5.6）個月;BMI：22.5（3.6±3.1）kg/m2;、腫瘤TNM 分期。觀察組中，男21例，女9例;平均年齡：64.6（24.6±20.4）歲;平均病程：5.5（4±4.5）個月;BMI：22.3（4.8±3.6）kg/m2;腫瘤TNM分期，2組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。其中，觀察組：30例，腹腔鏡直腸癌Miles術縫合盆腔腹膜，對照組：30例，腹腔鏡直腸癌Miles術不縫合盆腔腹膜。同時將兩組中術后需再行放療患者分為2個亞組，收集4組的相關數據進行比較研究，采用統計學方法，觀察分析對比兩組患者的療效。

1.2 納入標準

①術前經腸鏡活檢與術后病理診斷均為直腸癌，具有腹腔鏡直腸癌手術適應證;②嚴格遵守操作標準，行RO切除;③術中留置引流管，術后保證引流暢通;④本次研究經醫院倫理委員會批準，且所有患者均對研究內容知情同意

1.3治療方法

兩組患者均行微創腹腔鏡直腸癌根治術，根據全直腸系膜切除（total mesorect alexcision，TME）原則銳性分離切除直腸系膜與直腸腫瘤。其中觀察組30例患者應用腹腔鏡直腸癌Miles術縫合盆腔腹膜，對照組30例，應用腹腔鏡直腸癌Miles術不縫合盆腔腹膜。

1.4 療效觀察

觀察2組患者的術后相關數據及恢復狀況：術后下床時間、創口愈合時間和腸蠕動恢復時間;觀察患者術后并發癥：腸梗阻、內疝、盆腔感染;觀察患者術后腫瘤復發率;術后康復時間、住院時間;術后需放療患者是否有放療性腸炎癥狀。

1.5統計學處理

數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，統計學方法采用t檢驗和x2檢驗，計量資料用（ ）表示，比較采用t檢驗;計數資料用（%）表示，比較采用x2檢驗。以p<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

1.41 2組患者術后恢復情況比較 觀察組患者術后下床時間、創口愈合時間、腸蠕動恢復時間及住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），見表1

1.42 ?2組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥總發生率顯著低于對照組 （P<0.05），見表2

1.43 2組患者術后復發率比較 觀察組患者術后復發率明顯低于對照組（P<0.05），見表3

1.44 2組患者術后再行放療即放療性腸炎發生率明顯低于對照組（P<0.05），見表4

60例患者出院時胃腸功能均已恢復，在術后15天內，觀察組患者術后下床時間、腸蠕動時間、平均住院時間經均少于對照組病人，兩組病人比較差異均有統計學意義（P<0.05）。在術后共有10例患者出現并發癥患者經保守對癥治療后均治愈，其中術后共有5例患者發生腸梗阻，4例出現盆腔感染，分別占8.33%、6.66%; 5例腸梗阻患者中，其中觀察組中1例為術后麻痹性腸梗阻，經保守治療后，術后第5天患者癥狀好轉，對照組中4例患者，其中3例為麻痹性腸梗阻，1例為機械性腸梗阻，均行非手術治療后治愈出院。4例盆腔感染均出現輕到中度腹膜刺激征，通過腹腔充分引流、抗生素的使用亦出院。在兩組患者住院期間觀察組病人術后止痛藥次數亦少于對照組，引流管引流液少（創面滲液少），可縮短引流管留置時間，減少腸梗阻幾率及會陰切口感染，從統計學數據可以看出觀察組患者并發癥出現率明顯低于對照組。

在術后38例患者行放射治療，兩組病人的臨床資料比較差異均有統計學意義（P<0.05），兩個亞組患者行放療后放療性腸炎的發生率通過數據可以發現觀察組少于對照組患者。即Miles術后行盆底腹膜縫合患者近期或遠期并發癥均少于未行盆地腹膜縫合患者。

3 討論

近年來，隨著微創技術的不斷發展與完善，更多直腸癌患者選擇腹腔鏡下直腸癌根治術，以便降低對術后手術對機體的創傷[10]，然而，術后并發癥是影響手術效果和預后質量的一項難題，目前，臨床對于直腸癌Miles術后是否關閉腹膜仍存在爭議，因此對于術后并發癥的研究并采取有效的預防性措施十分必要。

鑒于以上情況，此次研究設計了盆腔腹膜縫合在腹腔鏡直腸癌Miles術中的應用，采用全直腸系膜切除術（TEM） ，由于腹部手術中長時間的暴露、廣泛的粘連分離、術中腹腔內的積血或積液、術后腹腔內炎癥等原因可導致腸壁水腫和滲出的患者可形成的一種機械性與動力性同時存在的粘連性腸梗阻[11];通過對殘余腹膜再次縫補鏈接封閉腹腔防止小腸、結腸下墜和滲液或積血因重力作用流至盆底引起腸管粘連，此外，由于全直腸系膜切除術是通過沿著臟層與壁層筋膜間準確進行銳性分離，創面光滑平整，不損傷直腸系膜和淋巴管道，有助于保護骨盆神經叢[12]，等多種因素的影響下，可患者加快患者短期內恢復，較少因術后炎性滲出使會陰切口感染幾率、內疝及粘連性腸梗阻等并發癥的幾率也同時降低，雖然腹腔鏡低位直腸癌的治療具有顯著優勢，腹腔鏡直腸癌切除術較開腹手術手術視野好，但對于部分患者行全直腸系膜切除術（TEM）后導致再行腹膜縫合時增加延長了手術時間增加了手術風險，術者在入路初期就要做好關閉腹腔行盆底腹膜縫合的準備，在保證標準TME手術同時直腸兩側腹膜盡量多地保留，減少盆底腹膜縫合關閉后的張力，同時也可減少縫合不完整形成裂孔進而形成內疝，即在行腹膜縫合時需避免手術誤傷，加強手術操作技巧，術前做好腸道準備等，對于部分低位直腸癌患者術后仍需行放射治療，盆腔照射靶區的射線量為一般為45～50Gy[13]，在既往的文獻報到中，Zhu 等[14]研究發現， 放療會引起腸壁血管損傷、缺血和纖維化，容易造成放射性腸炎，通過對行放療后亞組患者在行放療過程中通過縫合腹膜使得小腸無法墜入盆腔，可顯著減少了放療性腸炎的發生。本研究結果顯示，通過對實驗組患者長期隨訪可發現腸梗阻等術后并發癥發生率明顯低于對照組（p<0.05），觀察組患者術后下床時間、創口愈合時間、腸蠕動恢復時間、住院時間均明顯短于對照組（p<0.05），觀察組患者術后復發率均明顯低于對照組（p<0.05）。2個行放射治療的亞組結果表明觀察組患者術后放療性腸炎發生率明顯少于對照組（p<0.05）。此術式在提高患者術后生存質量的同時，并不影響生存率及腫瘤復發率，可保證最佳生活質量。雖然Miles術后并發癥的發生是多因素導致的，由于本院醫療條件受限缺少大量樣本分析，本文研究結果只單因素分析了盆腔腹膜的縫合對并發癥的影響，但臨床也應給予足夠的重視，有待更多的經驗總結，總之，通過對腹膜的縫合后的應用能明顯改善患者術后并發癥的發生，使患者恢復加快，該術式操作簡單易行，值得推廣。

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通訊作者：毛獻雙，男，副主任醫師，郵箱：503522778@qq.com

課題來源：賀州市科學研究與技術開發項目（項目編號：賀科攻1407021）