有利于公益的三級公立醫院績效管理指標系統探索

李 冰

（山西省人民醫院，山西太原 030012）

三級公立醫院績效指標系統一直為三級公立醫院績效管理者所關注。目前三級公立醫院現行的績效指標系統大多是以財務指標為主，其中收入核算指標是績效管理的主要內容。這樣的績效管理激勵了醫院以創收盈利為目的，導致社會上對公立醫院的評價較負面，老百姓對醫院存在抵觸心理，發生了一些傷醫事件。從2011 年國家就提出要構建公益性醫院。經過近10 年的醫改，由于政府財政投入不足，而公立醫院規模越來越大，設施越來越先進，最后患者越來越不滿意，社會對醫院評價越來越低，導致一個惡性循環。而三級公立醫院承擔了政府部分社會公共服務職能，但醫院要高質量發展、醫務人員待遇要提高、包含醫患關系和諧等矛盾的產生，提出三級公立醫院績效考核指標系統是醫療機構高質量發展的一個重要保障，考核引導公立醫院必須以公益性為中心，患者安全為目標，增強運營管理、充分調動職工工作積極性，促進醫院高質量發展。

本研究建立在山西某三級公立醫院在落實國務院三級公立醫院績效考核指標的設計作的科學系統的進一步分析，為績效考核從業者的實踐提供借鑒，為更好地體現三級公立醫院公益性構建一個新思路。

一、當前三級公立醫院績效考核指標系統存在的問題

（一）醫院績效考核重點不同

隨著社會經濟及醫療技術的進步，三級公立醫院的資源配置不合理、運營效率不理想，這使得尤其是區域化三級公立醫院之間的競爭日趨劇烈，大型綜合性三甲醫院，往往集中在大城市，北京市更是多達十幾所，存在一定的攀比，存在著不良競爭，有高薪搶人才現象。醫院的領導總是將注意力放在如何提升醫院效益、醫院規模和醫療數量上，而對醫療質量和從業者的獲得感、幸福感以及患者的就醫感受、醫院公益性比較忽視。

醫院績效管理缺乏使命、核心價值觀的戰略指引，績效考核的目的不能充分體現，表現在評價績效時領導擔心引發矛盾，造成員工的不團結或表現在績效評價結果與相關政策相悖，導致績效管理流于形式，考核結果無效。

（二）醫院精細化管理程度偏低

精細化管理是一種理念，一種文化，是通過系統化的規則，運用程序、標準、數據和信息手段，獲得高效率、高效益以及高競爭力。對醫療技術升級發展以及醫院各項要求變得越來越高，在體現公益性上也明確有了要求。然而，醫院現有的管理水平根本不能通過科學合理的有效使用衛生資源，管理缺乏系統性和規范性，管理人員素質欠佳、良莠不齊比較普遍，從業人員從專業理論水平、認識能力、創新能力、應用能力都需要他們去思考頂層設計，優化流程、總結經驗來提質增效。醫院從業人員長期以來缺乏系統性、規范性的培訓，在管理上過分注重醫療技術的提高，忽視內涵建設，醫院的精細化管理應該落實到醫院的方方面面，從目前的就診流程、采購、檢查、化驗到后勤服務等等都存在著不同程度的問題，影響著管理效果，更加反映不出公立醫院的公益性，亟待建立切實可行的工作規范和督查機制，建立健全醫院內部績效管理制度。

（三）醫院信息化管理參差不齊

由于醫院信息化要求越來越高，信息系統的使用效率越來越受到政策制訂者和醫院管理者的重視。提高國家推進醫院信息化建設的科學性及準確性，為醫院發展目標提供客觀的數據。但是信息化建設要受到信息技術程度、資金投入大小等因素的影響，因此全國范圍的各個醫院之間存在明顯差異。目前三級公立醫院信息化建設無統一的樣本，政府要求的信息化建設規范近期內較難反映出來。

醫院信息化缺少統一規劃，相互獨立，各個系統均為信息孤島，利用數據全面綜合分析率低，數據浮于淺表，不能進行內部縱向橫向分析以及行業間對比，管理層對于醫院分析認識不足。因此醫院迫切需要構建統一的、能夠有效追蹤伴隨人、財、物的績效信息平臺，才能從全局的角度進行科學配置、優化資源、調高分析能力和管理水平。

二、績效考核指標系統的設置

（一）設置原則

根據國務院2019 年《意見》中三級公立醫院績效考核指標系統的四個方面，以綜合績效管理為主，突出醫院公益性，強調醫護人員個人收入不允許與醫院業務收入直接掛鉤，按照“簡單、持續、有效”六字原則，充分體現三級公立醫院公益性，為醫院的戰略目標服務，重要的是要建立一種良好的、充滿活力的激勵評價機制和戰略管理機制。

績效考核設置應該目標明確、信息準確、細化執行、監控嚴格，使得績效管理科學化、程序化、標準化、有效化。制定績效指標標準時越簡單越好，要能夠持續有效激勵。指標重點突出，根據醫院戰略進行權重設置，每月一考核，績效工資每月一兌現。如果設計的一些績效指標做不到每月考核，那就應該放在季度或年度考核當中，例如科研教學指標往往放在年度考核中。

（二）設置思路

科學合理設計考核指標是醫院實現愿景期望的一個必要手段，要充分考慮醫院發展水平，穩步推進績效考核，可以在不改變醫院原來整體績效考核框架的前提下，運用先進的管理經驗、進行財務分析將新指標系統進行融合，有利于醫院在公益性基礎上同時有利于醫院的進一步發展。

從三級公立醫院要減少普通門診來看，門診收入應該減少而住院收入應該增加，在績效考核中屬于監測比較指標。要進一步減少三級公立醫院的掛號人次，增加住院人數來體現三級公立醫院的收治病人的能力，體現醫院的水平及公益性。同時要重視人均費用指標，門診和住院的次均費用增幅應該是逐漸降低的。現有醫療服務價格依然太低，有些不能直接反映醫務人員價值，醫療服務收入占比逐步提高，在保證公益性的基礎上充分調動人員積極性，對于醫院重點科室提供的疑難雜癥治療業務和通過醫療服務改善患者就診體驗的科室，加大績效激勵力度。

總體來說，醫院績效考核本質上是對醫院戰略目標的分解、細化、落實的過程，要保證醫院的戰略能夠在各個環節、各個方面有效貫徹并發揮作用，如圖1 所示。

圖1

績效考核由醫院戰略規劃、運營目標為主，運營目標是醫院戰略規劃的具體落實，各個職能科室是為完成醫院分解下來的指標的責任主體，各個責任主體根據部門職責制定績效考核目標及衡量標準，在考核實施中進行記錄評價，同時不定期地進行溝通反饋，對發現的問題提出改進建議。績效標準制定過程需要部門負責人與被管理者充分溝通后共同確定，標準一旦確定，在沒有發生重大變化時要保持其穩定性，不能由于個人喜好隨意調整，否則會降低績效考核的權威性。

（三）績效考核評估方法

圍繞醫院戰略目標采用了平衡計分法、關鍵業績指標法、360 度反饋評價法、工作量點值法。平衡記分卡（BSC）主要體現為財務，外部和內部要求，結果和過程的關系、培訓。存在的問題，針對機關后勤科室比較適用，對于臨床醫技科室業績表現不突出。關鍵業績指標法（KPI）：將管理工作的主要精力要放在關鍵的指標和過程上，關鍵指標主要來源于醫院的戰略目標，一般是醫院考核的主要內容，是考核的核心。360 度反饋評價法是最常見和最傳統的評價方法，能夠多角度全視角地進行反饋，這種方法主要用于科室滿意度考核。工作量點值法采取項目點值結合疾病CMI 系數，參考流行的RBRVS方法，制定出適合自己的工作量點值。

幾種評估方法結合使用，取其精華、棄其糟粕，根據醫院戰略目標來更好地發揮出評估效用。

（四）績效指標系統框架

績效指標系統是醫院績效管理成功的一項重要基礎，關系到醫院的各個方面，首先需要院領導的參與，其次在制定指標系統時需要職能部門的積極參與，另外要在分管院領導的支持下進一步協調、開展工作。績效考核指標體系主要由三個層次構成，醫院績效指標、科室績效指標、個人績效指標。醫院的績效指標主要指衛健委下達的關鍵業績指標，往往包含有醫院運營、醫療技術、醫療安全、醫院文化等全面指標，主要用于年度考核。我們主要做的是科室和個人的績效指標，尤其科室指標是完成醫院績效目標的有力抓手，個人績效指標是由科室指標分解而來。這里主要指的是科室績效指標體系。

科室績效指標體系考核周期分為年度、月度考核。

1.月度考核：主要由平衡計分法進行分為四個維度，其中以落實國務院三級公立醫院考核55 個指標為主，醫院績效考核指標要將這些考核指標能分解的分解到相應的部門，如節能降耗率、微創手術占比、四級手術占比等等，一些宏觀的針對醫院總體評價的不做分解，如兒科、麻醉醫師占比等等。制定指標時要把公立醫院公益性放在首位，提高運營效率，優化服務流程，改進醫療技術及質量。當前的指標系統與改革后的指標系統對比見（見表1）可以看出改革后的指標系統從財務考核的權重轉移到更重視醫療質量和效率指標上，考核重點到了減輕患者負擔，從而體現醫院公益性。如降低平均住院日本身就是降低患者住院時間，減輕患者負擔，增加的考核指標如三四級手術、微創手術占比進一步體現出三級公立醫院的診療水平。

表1 臨床科室考核指標變動表

職能后勤（處）室的考核變動以成本變動率和節能降耗率為主，其他的與往年基本相同。

表2

2.年度考核：主要分為三部分：日常績效考評、年終述職述廉、科研教學考核。總分1 000 分，其中800 分為12 個月的績效考評得分的平均值乘以80%，由績效管理科匯總提供；200 分為年底述職述廉現場打分，由人事處提供；科研教學考核全院各處（科）室全年科研、論文、繼續教育、規培生管理完成情況，完成目標的不扣分，未完成的按照各處（科）室的具體目標扣分，由科教處提供。

三、應用研究

（一）醫院績效考核重點突出，重視公立醫院的公益性，提高患者就醫感受

在績效管理體系設計中，績效考核目標明確、盡量采用可量化績效指標、考核過程與考核結果相結合、績效指標與醫院目標相結合，切合實際工作、指標權重的確定客觀性強，績效考核結果科學、準確，考核的信度較高，員工認可度高，在2019 年國家三級公立醫院績效考核中員工滿意度調查91.06%，在本地區名列榜首。

隨著醫保的提標擴面，DRG 付費制度改革，三級公立醫院管理已經從規模擴張的粗放式走向了追求質量和效率的精細之路。“提質增效”勢在必行，根據醫院縱向架構分為四級，科室分類分為八類，具體細化到科室績效，科室再進一步細化分配到個人。收入以醫療有效收入為主，藥品、耗材醫技檢驗檢查等收入不做為考核指標內容，進行院科兩次分配，提升人、財、物的使用效率，為醫療服務質量和效率提供堅實的基礎，以有限資源獲取更多的優質醫療服務。

醫院績效在工資總額制度下的“工作量點值法”完全避開了原有醫生薪酬分配與醫院經濟收入掛鉤的績效考核分配模式，有利于遏制公立醫院“創收”沖動。工作量考核更合理衡量醫療項目本身價值，不再依附收費項目價格來計算薪酬，實現“按價取酬”向“按量取酬”轉變，有利于醫務人員按照醫學目的提供醫療服務，促進“三合理”，實現公立醫院“管理導向的公益性、行醫行為的規范性、服務提供的積極性”。

重視公立醫院的公益性考核，考核指標權重從效益考核轉變為控制成本、降低患者平均住院日及次均費用上，每個老百姓錢花的少了，但由于數量上的增加使得醫院總體收入還在上漲，這樣提高了患者就醫感受，同時醫務人員的收入增加，達到了“雙贏”。患者平均費用如圖2、圖3 所示，醫務人均績效收入如圖4 所示。

（二）優化收入結構，提高運營效率，加強了醫院的精細化管理

實施精細化管理可以進一步落實醫院的經濟管理目標，細化醫院成本費用管理，實現責權利的考核，三級公立醫院是醫療服務的主要承擔者，既要配備完善的診療科目，也要配備足夠的專業醫師，更承擔著對口支援、服務基層的公益性任務，還要為對口支援醫院、基層醫院培養優秀人才。在科研教學方面，主要考核了科研立項和住院規范化培訓，引導三級公立醫院的醫師從專業角度出發，推進醫療技術的發展。醫院要大力引進稀缺人才和優秀人才，并給予豐厚的薪酬和優秀的成長環境。提高科主任管理能力，尤其在業務技術管理、經濟運營管理能力等方面，提升科室內部績效管理，從而推動公立醫院診療水平的逐步提升，促進醫院可持續發展。

圖2

圖3

圖4

醫院要重視內部精細化管理，重視內涵建設可以減少醫療衛生資源的浪費，提高醫療服務效率從而推進醫院的可持續發展。醫院績效的精細化管理本質上就是對醫院戰略發展任務的分解、細化和落實的過程，要保證在各個環節有效貫徹發揮作用。建立績效精細化管理體系可從崗位設置、制度、流程、方案以及管理工具上進行設計，遵循的是PDCA原則（見圖5）。

圖5

（三）信息化為載體提升醫院績效化管理水平

某三級公立醫院自主研發績效考核管理系統，績效考核管理平臺采用B/S 模式先進的、流行的三層技術系統架構，基于醫院績效分配管理制度，完全自主定制化開發的一套績效管理系統，實現與醫院現有信息化系統無縫對接，實現醫院到科室、科室到職工的兩級績效分配模式。根據醫院專業特點，發揮大數據優勢，對考核數據充分分析應用，提高醫院管理的科學水平。實現業務系統間互聯互通，考核數據實時獲取，實現考核高效、數據客觀公正；實現獎勵性指標與負性指標綜合考核；實現安全精細管控；績效考核到個人，實現量化并可追溯績效管理。醫院績效管理信息系統是一個全面實時的數據采集系統，可以從臨床數據庫實時抓取，且不存在多子系統產生的數據重疊、數據差異、數據缺失等問題，數據共享程度高，工作量小，時間跨度小，績效考核分配的細化指標統計較準確，以及檢索方便、數據更新及時、信息傳遞速度快等優點。

（四）實施后改善了醫院內部管理

醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升。

1.進一步實現醫院的經營管理目標，細化了醫院成本管理，促進了醫院人力、物資、信息、技術等資源全方位的優化組合，科學整合、高效利用了醫療衛生資源

表3

2.進一步落實國務院三級公立醫院績效考核指標，社會效益指標凸顯

表4

3.醫療技術、醫療數量和質量均有提高

表5

四、結論

（一）三級公立醫院績效考核工作是一項長期、復雜的任務，所涉及的指標具有一個動態的發展過程，因此應把重點放在如何降低主觀因素，做到客觀、公平地評價

結合三級公立醫院績效考核的有關理論和與指標系統的有關內容，在國內其他三級公立醫院指標系統研究的基礎上，采用一定的考核辦法，建立有利于三級公立醫院公益性的績效考核指標系統，研究其評價方法，并對其發展水平進行綜合評價，為三級公立醫院公益性的發展提供一些借鑒。

（二）通過績效管理信息系統，醫院管理者可以全面掌握醫院的運行情況

醫院績效管理信息系統是一個全面實時的數據采集系統，可以從臨床數據庫實時抓取，且不存在多子系統產生的數據重疊、數據差異、數據缺失等問題，數據共享程度高，工作量小，時間跨度小，績效考核分配的細化指標統計較準確，以及檢索方便、數據更新及時、信息傳遞速度快等優點。大多數醫院信息化系統僅停留在醫院績效考核上，還沒有直接運用在績效分配中，績效考核結果與員工薪酬掛鉤的準確性、實時性較差。某三級甲等醫院采取的是結合平衡計分法、關鍵業績指標法、收支結余法等，取其優點，從根本上解決了原有的不足點，易于操作，且能全員參與，目前可以達到激勵科室管理者與醫院戰略保持一致，全員參與，形成上下聯動，全面協調發展格局，實現學科建設、醫療質量、工作效率、教學科研等統籌發展。

（三）績效管理是一個長期動態的管理，隨著醫院的發展目標不斷進行調整，要重視精細化管理

保證在選取績效考核指標時，根據醫院的內部分配實際狀況，嚴禁把藥品、耗材等收入指標與醫務人員個人收入直接掛鉤，將上述國家要求指標納入考核要求。

醫院的績效考核涉及到許多的數據采集，除以財務為核心的運營管理軟件中獲取數據外，還需要從HIS、LIS 等一系列醫院使用的數據庫中進行采集，這關鍵在于數據要真實發生、并及時傳達、結果才能準確測算。績效考核部門要嚴格把關、認真審核數據質量，重視技術的集成和信息系統的應用。績效考核指標系統才能更加完善，變為實現醫療改革的有力推手。因此如何體現醫院的公益性，還要不斷探索。