頸、腰椎正骨手法的應用必要性分析研究

車健 泉州海洋職業學院

一、頸椎案例

1.患者男，39歲。因打籃球頭部后仰造成頸部疼痛，活動受限，休息一天后未見緩解。查體：X線可見輕度棘突排列紊亂，無頸椎骨折、脫位。經輕柔拿捏及扳法治療后頸部活動范圍增加，癥狀有所緩解，而后離開。次日癥狀加重，二次就診（圖1）。

[診斷]頸部扭挫傷，頭夾肌、半棘肌深層可觸及條索狀硬結。（圖1）

圖1

[治療]拿揉頭夾肌、頸夾肌。用彈撥法對深層條索狀硬結彈撥。點按風池穴、天柱穴、肩井等穴。一手托住患者枕部，另一前臂內側托住患者下頜，雙手合力在拔伸狀態下輕輕左右旋轉、前屈后伸頭頸部2-3次。

[效果]患者壓痛明顯減輕，活動范圍明顯改善。

[分析]該患者頸部扭挫傷損傷程度較輕，治療重點應在深層條索狀硬結。手法治療對癥效果好，拿揉、點穴可改善局部血液循環，彈撥法可松解粘連，牽引端提可適當糾正偏歪。

2.患者男，42歲，確診為落枕。采用扳法治療，當時感覺頸部活動范圍增加，不適感有所緩解。但是治療后第二天，其頸部疼痛加劇，且出現頭暈癥狀。

[診斷]頸椎小關節紊亂。

[治療]確診后，患者取坐位，醫生以左手拇指壓在患者右側頸部第二、三椎體的椎弓位置，囑患者放松，右手扶住其下頜向右、旋下方輕輕牽拉，稍作調整，使患者頭轉向患側。

[效果]向右、旋下方輕輕牽拉后頸痛及頭暈癥狀完全消失，后給予放松手法，隨訪未再復發。

[分析]該患者為滑膜嵌頓型小關節紊亂，由于損傷位置較高，扳法如果操作不當，易造成損傷；加之又是新傷，因此只需要通過軟組織的牽拉，捋平肌肉，就可以輕松實現復位。

思考：沒有錯位盲目板往往會加重病情。小關節錯位不一定非要扳，軟組織的牽拉力得到釋放，可以使改變了方向的骨骼還原。

二、腰椎案例

1.男性患者，年齡62歲，坐輪椅就診，腰椎功能減退。主訴3個月前，在無明顯誘因情況下出現腰骶部疼痛，而后在家休養、外貼膏藥，均無明顯緩解。

[診斷]根據影像學檢查診斷為腰椎小關節錯位。根據患者主訴排除大的致傷動作造成腰椎關節損傷。

[治療]采用側臥位斜板法。

[效果]治療后患者當即感覺癥狀明顯緩解，但次日晨起腰部無法翻身起床移動。經攙扶后下床，下肢完全無法承重，伴有電擊樣走竄痛。在家臥床一個月后，二次就診。

[分析]

（1）根據（圖2）可見腰椎退行性改變。脊柱為維持穩定而出現韌帶強化，骨質增生等，分析患者既往存在腰部損傷或長期從事體力勞動，從而對腰部穩定造成影響，腰椎平衡應力大。

圖2

（2）根據（圖3）可見制定好位移和沖量，找準棘突與橫突的變化正骨以后，脊柱的力學發生了明顯的改變。

圖3

（3）根據（圖4）可見正骨后腰4、5椎體之間的扭轉被糾正。正骨前腰4以上椎體要比正骨后更平順，正骨后腰4以上椎體出現爭力趨勢，如將上段椎體理順，正骨效果更佳。虛線可見正骨時松開的路線，箭頭所示腰4、5椎前骨橋不連續。

圖4

2.從影像學分析，首次就診正骨手法效果良好，精準對腰4、5小關節的錯位進行復正。但正骨效果好，為何患者癥狀反而加重？

（1）從患者正骨前的影像學分析，患者腰椎本身欠缺穩定，需要韌帶強化以及骨化來維持穩定，而骨質增生絕非短期內能夠形成。雖然可見腰4、5椎體之間有扭轉，但周圍結構相對平順。說明腰4、5椎體之間的錯位為陳舊性，并且形成比較完全的代償，與周圍結構形成了相對的平衡狀態，所以腰4、5椎體的錯位與此次損傷以及癥狀并沒有直接關系。

（2）根據患者自訴及病史分析，其最有可能的是肌肉損傷。那么肌肉損傷是如何在患者毫不知情的情況下發生的呢？腰4、5椎體錯位以及代償形成的弱平衡，只是一種相對穩定狀態，因此患者稍微超出日常活動范圍，就可能造成損傷。當首次就診將腰4、5椎體復正以后，肌肉損傷并沒有得到解決，但整個腰部的應力得到了釋放，所以患者會瞬間感覺輕松。那為何次日癥狀卻加重呢？

（3）從患者的片子可見，患者腰椎退行性改變非常明顯。長期椎體錯位和代償，導致椎間孔周圍軟組織彈性下降，在復位后，周圍軟組織不僅沒能及時適應骨骼改變，為其中走形的神經根創造更大的空間，反而由于組織的不平整，對原有通道造成一定的破壞。因此患者在活動時，椎間孔內的神經根會受到這些組織的反復刺激，引發神經根水腫，然后進一步加劇刺激，如此反復，就會造成患者次日癥狀加重現象。臨床上出現這種扳傷情況后，神經根已然損傷，治療思路首先應為神經根修復提供空間。

（4）加重后的康復，首先可以對于腰部周圍肌群進行功能恢復按摩，將右側腰4、5小關節周圍軟組織進行點穴，盡量減輕其對神經根的刺激，并對遠端神經的卡點進行了松解治療，目的是為了減輕神經根的刺激，以促進其修復。然后在動態情況下對右側骶髂關節進行整復，理順下肢力線（調整骶髂關節，協調脊柱與骨盆的功能），最后以腰圍對腰骶部保護固定。

結果：一周后要求患者復診，較之前有所好轉，已經可以緩慢獨立行走。由于多年建立的平衡狀態被損壞，現在要建立新的平衡，需要經歷緩慢的過程，叮囑患者按此思路繼續予以治療。三月后隨訪，患者不適癥狀基本消失，治愈效果良好。

思考：臨床中這種扳傷情況并不少見，但并不能因此否定一種治療方法，醫者的治療思路和應用原理非常關鍵。要注意治療時用力合理，方法得當，同時注意醫患配合。也要避免患者由于過度緊張影響治療效果。

3.借助患者用力復位技巧

首先是將患者擺好體位，定點卡位于小關節處，然后讓患者主動轉身（根據復位方向不同，通常可以給患者“向后看”或者“手垂到床下夠東西”這種明確的指示），借助患者的力順勢將關節復位。因為是患者自己在用力，又有醫者的保護，所以損傷的可能性非常小。

三、脊上韌帶炎案例

患者男，年齡37歲，長期伏案工作腰部感覺隱隱作痛，休息后癥狀緩解。查體，X線可見腰1-腰3棘突輕度偏歪，無其他骨性病變。采用腰椎斜板法，癥狀緩解，配合刺絡放血，拔火罐治療后離開。數日后癥狀反復，并有加重跡象，二次就診。

[診斷]觸診后發現脊上韌帶炎特征明顯，伴腰肌勞損與腰三橫突綜合征。

[治療]通過點穴，彈撥、按揉等放松腰肌，激腰三橫突炎癥區。

[效果]一療程結束，癥狀明顯減退，晨起未再出現不適情況。

[分析]棘上韌帶位于淺層，棘間韌帶位于深層。長期固定姿勢的坐位工作，易于使韌帶長期處于緊張狀態而導致慢性勞損性損傷，出現炎癥反應，是慢性腰痛的常見原因。

思考：初次就診雖發現棘突輕度偏歪，但未明確疼痛是由腰肌勞損與脊上韌帶炎所導致腰椎受力不均而引起，雖然糾正了偏歪的棘突，但是并未根本解決勞損與炎癥引起的疼痛問題。

四、結論

小關節錯位，不一定非要扳，扳是有危險的。軟組織牽拉可以使附著的骨骼改變方向。因此，一旦軟組織的牽拉力得到釋放，也可以使改變了方向的骨骼還原。牽引是正骨手法中最基礎性的方法。頸椎疾病主張不板，建議改為：在牽引狀態下調整頭頸角度。有關節錯位的，制定合理的位移和沖量扳動效果較好，棘突橫突的變化，可作為手法整復時著力位置選擇的依據。沒有錯位盲目板往往會貽誤或加重病情。

總之，扳法用之前首先要明確適用范圍，注意安全。技術層面要熟練，診斷和治療思路要清晰。手法應用注意醫患配合，最好借助患者的力來復位。只有對于陳舊性的小關節紊亂，關節周圍組織變性，彈性較差或者暴力傷及關節，使滑膜嵌頓在關節內，這時利用患者自己的力往往無法將關節打開，才需要醫生用力去拉伸扳動復位。