HIV+/HIV?新型冠狀病毒肺炎患者炎癥指標分層分析

李幸 倪正義 王桂芳

1武漢市第八醫院肛腸外科（武漢430000）；2武漢市金銀潭醫院胸外科（武漢430023）；3武漢市第三醫院婦產科（武漢430070）

研究［1］表明，由新型冠狀病毒（SARS?CoV?2）所引起的“炎癥風暴”可能是加劇新型冠狀病毒肺炎（COVID?19）病情甚至是導致患者死亡的重要原因；有研究［2-4］發現COVID?19 患者體內炎癥因子的表達與病情進展密切相關。艾滋病患者因具有獲得性免疫缺陷，對多種少見的病原體易感，而體內相關炎癥因子的表達也有其特異性［5-6］。HIV陽性患者合并感染SARS?CoV?2 后，機體炎癥因子指標的變化鮮有報告。本研究就收治的79 例新COVID?19患者的CD4、CD8細胞計數進行分層，分析外周血中血清鐵蛋白（SF）、白介素?6（IL?6）、超敏C反應蛋白（hs?CRP）等炎癥指標水平，為SARS?CoV?2感染患者的免疫機制研究及臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用回顧性研究方法，研究對象為武漢市金銀潭醫院于2020年1月1日至3月10日期間收治的所有已進行T 細胞亞群檢測的確診COVID?19 的患者，共79 例，其中男36 例，女43 例，年齡36～65歲，平均（49.5±9.2）歲。HIV陽性患者16例。分組：將入組的病例，依據是否合并HIV感染，分為HIV+COVID?19 組（HIV+組）與HIV-COVID?19組（對照組）。COVID?19 以《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［7］為診斷標準；以國家衛生健康委員會發布的艾滋病病毒感染診斷標準確診HIV 陽性病例。排除標準：（1）抽取外周血前接受血漿輸注等直接改變血液學指標的治療方法的患者；（2）患有血液系統及淋巴系統疾病患者；（3）患有惡性腫瘤病的患者或有接受放化療治療史。（4）住院前有嚴重心、肝、腎功能損害者或嚴重內科疾病的患者；（5）患有除艾滋病外的自體免疫性疾病或感染性疾病。

1.2 方法

1.2.1 試劑與儀器hs?CRP 采用雅培16200 生化分析儀、配套試劑由美國雅培公司提供；T 淋巴細胞亞群免疫分型采用美國BD Canto 流式細胞儀，配套試劑由BD 公司提供；IL?6 由北京熱景生物UPT?3A檢測，配套試劑由北京熱景公司提供；SF由美國雅培i2000檢測，配套試劑由雅培公司提供。

1.2.2 觀察指標抽取研究對象早晨空腹外周靜脈血2 mL，并加入抗凝劑（EDTA?K2）。使用上述配套儀器和試劑測定SF、hs?CRP 和IL?6 水平。使用流式細胞儀測定外周血CD4+T 及CD8+T 淋巴細胞。

1.3 統計學方法所有數據處理及統計使用SPSS 23.0 軟件。根據死亡結局利用ROC 曲線計算CD4 和CD8 細胞計數截斷值；分類資料以頻數或百分率（%）表示，組間比較采用四格表χ2檢驗；數值變量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann?WhitneyU檢驗，并用多元回歸對基線數據進行校正，計算校正后的P值。P< 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清CD4、CD8 細胞計數的ROC 曲線、靈敏度、特異度和截斷值為評估血清中CD4 細胞計數在COVID?19 患者的生存預后價值，繪制了相關的ROC 曲線（圖1、2），以CD4 細胞計數的ROC 曲線的AUC 為0.883（95%CI：0.765～1.000），以CD4細胞計數的陽性臨界值為200，其診斷靈敏度為0.941，特異度為0.833；以CD8 細胞計數的ROC 曲線AUC為0.966（95%CI：0.925～1.000），以CD8細胞計數的陽性臨界值為250，其診斷靈敏度為0.843特異度為1.000。

圖1 CD4 細胞計數的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of CD4 cell count

圖2 CD8 細胞計數的ROC 曲線Fig.2 ROC curve of CD8 cell count

2.2 CD4、CD8 細胞計數分層分析HIV-COVID?19 組（對照組）炎癥指標表達水平以200 和250分別為CD4 及CD8 細胞計數截斷值的分層比較中，CD4 細胞計數小于截斷值組炎癥指標的表達水平均高于CD4 細胞計數大于截斷值組，其中SF、hs?CRP 的差異有統計學意義（P<0.05）；CD8 細胞計數小于截斷值組炎癥相關指標的表達水平均高于CD8 細胞計數大于截斷值組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 CD4、CD8 細胞計數分層分析對照組炎癥指標水平Tab.1 Comparison of the level of inflammation indexes in control group by CD4 and CD8 cell count stratificationM（P25，P75）

2.3 CD4 細胞計數分層比較HIV+組及對照組炎癥指標表達水平以200 為CD4 細胞計數截斷值的分層比較中，CD4 細胞計數< 225 的HIV+組中炎癥指標的水平低于對照組，其中SF、hs?CRP 的表達水平差異有統計學意義（P<0.05），IL?6水平比較差異無統計學意義（P>0.05）；在CD4 細胞計數>225層次，HIV+組炎癥指標的整體表達水平仍低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 CD4 細胞計數分層比較HIV+組與對照組炎癥指標水平Tab.2 Comparison of inflammatory indexes between HIV+group and control group by CD4 cell count stratification M（P25，P75）

2.4 CD8 細胞計數分層比較HIV+組及對照組炎癥指標表達水平以250 為CD8 細胞計數截斷值的分層比較中，CD8 細胞計數< 250 范圍內HIV+組中僅有2 例，樣本量偏小；CD8 細胞計數> 250 層次，HIV+組的炎癥指標的水平低于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 CD8 細胞計數分層比較HIV+組與對照組炎癥指標Tab.3 Comparison of inflammatory indexes between HIV+group and control group by CD8 cell count stratification M（P25，P75）

3 討論

患者感染SARS?CoV?2 后病情進展、加重，可能與機體產生的細胞因子風暴相關。早期適度的炎癥反應可以清除病原、保護機體，但過度的炎癥反應可能會導致嚴重的肺損傷［7］。隨著炎癥因子的增加，介導機體產生劇烈的免疫效應，并不斷放大，從而造成免疫失控，帶給相應組織及器官巨大的損傷［1］；多項研究［8-10］也表明重型及危重型患者炎癥指標的表達明顯高于普通型患者。

在COVID?19 患者產生炎癥風暴這一過程中，IL?2、IL?7、IL?10、GSCF、IP?10、MCP1、MIP1A 及TNF?α表達均增加［9］，而這些細胞因子與Th 細胞的免疫應答密切相關；有觀點認為，在SARS?CoV?2感染機體的起始階段，包括Th 細胞、Treg 細胞在內的T 細胞亞群參與患者的細胞因子風暴形成［11］。與SARS?CoV?2 同屬冠狀病毒的SARS?CoV 及MERS?CoV 感染機體后T 細胞亞群也發生變化，其中SARS?CoV 可引起患者外周血CD3+、CD4+、CD8+T 細胞減少［12］，而MERS?CoV 可感染T 細胞進而介導細胞凋亡［13］。在本研究中，炎癥因子的水平與CD4 及CD8 細胞計數分層相關，而相關研究表明在COVID?19 患者中，T 細胞亞群計數也是影響疾病進展及預后的一個重要因素［14］。

艾滋病作為一種獲得性免疫缺陷疾病，其病原體HIV 與SARS?CoV?2 在基因序列上并沒有直接關系［15］，隨著機體的CD4+T 細胞的消耗，導致機體免疫功能進行性下降，并造成機體對巨細胞病毒、皰疹病毒等病原體易感；HIV 感染及治療期間，存在著多種炎癥激活相關的通路及信號途徑［5］導致IL?6、CRP 及D?二聚體等指標長期處于異常升高狀態［16］，而感染HIV 后Treg 細胞的功能較未感染細胞明顯減低［17］。這些HIV 感染后的免疫激活和炎癥反應并不利于患者免疫重建［18］，對于艾滋病患者而言，其免疫功能處于長期受損狀態。本研究中，CD4 細胞計數分層比較中，HIV+組患者SF、hs?CRP 的表達明顯低于對照組；而在CD8 細胞計數分層比較中，也出現了HIV+組部分炎癥指標的水平低于對照組的情況。由上述結果可以推測，HIV+患者在感染SARS?CoV?2 前，可能已存在T 細胞介導的部分免疫功能受損；而在其感染SARS?CoV?2 后，正是由于其免疫功能不全，特別是T 細胞介導的免疫效應受限，導致體內炎癥因子表達抑制，進而阻斷了部分的“炎癥風暴”效應，從而減少由過度免疫帶來的危害。在后續的觀察隨訪中，納入本研究的16 例合并HIV 陽性的普通型COVID?19 患者病情均未進展，且并未出現死亡的情況，從側面佐證了本研究的推斷。再者，臨床治療中使用羥氯喹［19］、托珠單抗［20］等具有一定免疫抑制作用的藥物治療COVID?19 已取得一定效果。但免疫缺陷或功能相對不足，是否會減輕體內的炎癥風暴效應，是否為COVID?19 預后的有利因素，有待進一步研究。