單用頭孢曲松預防前列腺穿刺術后全身炎癥反應綜合征的臨床觀察

李想 周宇 高磊 丁獻凡 潘鐵軍

中國人民解放軍中部戰區總醫院泌尿外科（武漢430070）

經直腸前列腺穿刺術（transrectal ultrasound?guided prostate biopsy，TRUS?PBx）是前列腺癌診斷的金標準。因其是一項侵入性的操作，在穿刺后可導致感染、出血、尿潴留等并發癥，其中術后感染是穿刺后最嚴重的并發癥，嚴重者可導致菌血癥、膿毒血癥甚至感染性休克［1］。然而隨著喹諾酮類藥物的大量應用，其耐藥性不斷提高［2-3］，且目前國內外關于圍手術期預防方案尚無統一推薦方案。頭孢曲松作為三代抗生素，其在尿液及血液中濃度高，術前單劑量的使用能有效對直腸、尿液中的易感菌群達到殺滅效果，從而達到預防作用。基于國外相關研究，回顧性分析了2016年1月至2019年5月于我院進行的經直腸前列腺穿刺患者的臨床資料，探討單用頭孢曲松預防穿刺術后嚴重感染導致全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的效果，為TRUS?PBx 的術前預防用藥提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性研究，選取了2016年1月至2019年5月于我院的686 例住院病人，所有患者均具有穿刺指征。排除標準：（1）術前有抗生素使用史；（2）穿刺前已有尿路感染指征；（3）有嚴重的心肺疾病或凝血功能障礙；（4）使用了不符合本研究的抗生素藥物；（5）穿刺前仍留置尿管。根據排除標準剔62 例，最終624 例患者資料錄入分析。

1.2 穿刺方法

1.2.1 穿刺前準備穿刺前取得醫院倫理委員會同意，患者及家屬充分溝通并取得同意后于術前8 h 常規使用0.9%生理鹽水1 000 mL 行腸道清潔，頭孢曲松組于穿刺前1 h 予以頭孢曲松鈉1.0 g 靜滴，喹諾酮組于3 d前予以甲硝唑400 mg，每天2次，左氧氟沙星500 mg 口服，每天1次。

1.2.2 穿刺操作所有患者均由我科同一高年資主治醫師行B 超引導下經直腸前列腺穿刺術。穿刺后喹諾酮組患者繼續口服藥物3 d，頭孢曲松組患者術后暫不用藥。

1.3 觀察指標術中穿刺針數，術后患者生命體征，以及是否出現SIRS：（1）體溫> 38℃或小于36℃；（2）心率> 90 次/min；（3）呼吸頻率> 20 次/min 或PaCO2< 32 mmHg（< 4.3 kPa）；（4）血白細胞計 數> 12×109/L 或< 4×109/L 或未成熟細胞≥10%［4］。

1.4 統計學方法采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。選擇年齡、BMI、糖尿病史、PSA、前列腺體積、IPSS 評分、穿刺針數、術后感染率及病理結果作為危險因素進行單因素分析，及對于P< 0.1 的應用多因素logistic回歸分析。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料及感染率比較共有624例患者納入本研究，其中頭孢曲松組組為276 例，喹諾酮組348 例。患者基本資料見表1。兩組患者術前資料上差異無統計學意義。穿刺過程中兩組患者均未出現臨近臟器的損傷。15 例患者術后臨床表現及臨床檢驗符合SIRS 指標，其中頭孢曲松組出現2 例，喹諾酮組出現13 例。頭孢曲松組術后感染率（2/276）相較于喹諾酮組（13/348）明顯減低，且差異有統計學意義（P=0.030）。

表1 頭孢曲松組及喹諾酮藥物組術前臨床資料對比分析Tab.1 Comparison and analysis of preoperative clinical data of ceftriaxone group and quinolone group ±s

表1 頭孢曲松組及喹諾酮藥物組術前臨床資料對比分析Tab.1 Comparison and analysis of preoperative clinical data of ceftriaxone group and quinolone group ±s

指標年齡（歲）BMI 指數（kg/m2）糖尿病史（%）PSA（ng/mL）前列腺體積（mL）IPSS 評分（分）頭孢曲松組68.3±11.3 23.1±2.7 15.9（44/276）14.3±6.2 57.2±13.5 23.4±3.2喹諾酮組67.4±12.4 24.3±2.5 13.2（46/348）14.5±6.4 58.3±14.2 24.5±3.5 t/χ2值2.231-0.632 0.028 0.890 0.435 1.797 P 值0.135 0.439 0.336 0.114 0.664 0.075

2.2 各項指標的相關性分析各項指標的單因素分析結果見表2。其中年齡≥70 歲（P< 0.05），糖尿病史（P< 0.05）等與穿刺術后感染的發生有關。而余指標均與穿刺術后無關（P> 0.05）。對年齡≥70 歲及既往有糖尿病史進行多因素回歸分析，患者年齡和糖尿病史（P< 0.05）是經直腸前列腺穿刺術后發生感染的獨立危險因素。見表3。

2.3 兩種方案的藥敏結果及不良反應比較SIRS患者高熱時血培養藥敏結果，15 例患者于高熱時行血液培養，有12 例患者結果提示陽性，其感染菌群均為大腸埃希菌。藥敏結果提示，左氧氟沙星及環丙沙星耐藥率較高，大于70%，而頭孢曲松組患者僅見2 例耐藥，耐藥率更低。對出現SIRS的患者于高熱時行血/尿培養，并針對其耐藥譜使用相應抗生素抗感染及液體復蘇等治療后痊愈。所有患者均順利出院，無死亡病例。見表4。

同時，表4結果顯示在對兩組患者進行不良反應的分析發現兩組患者最常見不良反應均為消化道反應，其中喹諾酮組患者有17 例，而頭孢組患者中僅有5 例。因而頭孢曲松消化道不良反應的發生率更低。見表5。

3 討論

前列腺穿刺術作為確診前列腺癌的唯一手段已經開展了數十年。與經會陰前列腺穿刺術相比，經直腸前列腺穿刺最大的缺點在于術后感染率較高，因此關于如何預防穿刺術后感染一直是研究熱點。有文獻報道，經直腸前列腺穿刺術后感染的發生率約為0.1～7%［5-6］，本研究患者對照組感染發生率3.8%，實驗組患者感染發生率為0.7%，與文獻報道基本一致。

表2 各項因素和SIRS 發生的因素Tab.2 Analysis of various factors and occurrence of SIRS例

表3 多因素回歸分析Tab.3 Multivariate regression analysis

本研究依據國外兩項大型試驗，回顧性分析了2016?2019年我科經直腸前列腺穿刺患者，比較頭孢曲松及喹諾酮類藥物在SIRS、膿毒血癥等嚴重感染有效性的差異。分析結果顯示，頭孢曲松組患者在穿刺患者術后發生嚴重感染的發生率上更低。分析原因主要為大腸埃希菌對喹諾酮類藥物的耐藥所致。喹諾酮類藥物一直是經直腸前列腺穿刺預防藥物的首選，其藥物口服利用度高，對大腸埃希菌等革蘭氏陰性菌效果佳，且在尿液及前列腺組織中藥物濃度高［7］，因而其耐藥率在不斷上升。有研究證實其在2010?2020年間增長速率達到了14%［8］，且多項研究同樣發現TURBP 術后出現嚴重感染的患者與喹諾酮類耐藥相關，這預示著傳統的預防方案似乎需要進一步改善［9］。而頭孢曲松血藥濃度較高，持續時間長，在尿液中也能以原型存在24 h，能夠保證有效的預防效果［10］。因而可以在保證血/尿液高藥物濃度的同時可以切斷細菌經由直腸入血，從而引起嚴重感染的途徑，達到預防感染的目的。

表4 術后發生SIRS 患者血培養主要藥物敏感實驗Tab.4 Main drug sensitivity test of blood culture in patients with SIRS after operation例

表5 兩組患者給藥后不良反應比較Tab.5 Comparison of adverse reactions between the two groups after administration 例

目前，經直腸前列腺穿刺圍手術期預防方案尚無統一定論，其相關研究較少。美國泌尿外科協會2017年關于前列腺活檢常見并發癥預防和治療白皮書更新中提到行術前常規予以單劑量慶大霉素或三代頭孢（頭孢曲松）預防［11］。在本研究中，同樣采用1.0 g 單劑量進行預防，得出了類似的結論，其嚴重感染的發生率更低，不良反應更少，表明單劑量三代頭孢進行預防是安全有效的。

前列腺穿刺的可能危險因素有很多，包括高齡、肥胖、既往有糖尿病史、穿刺針數、既往有慢性前列腺炎病史等［12-14］。本研究發現，年齡>70 歲的患者及既往有糖尿病的患者似乎更容易發生嚴重感染。而高BMI 等因素差異無統計學意義。分析原因為：（1）高齡患者（年齡≥70 歲）由于其年齡較大，身體綜合生理防御能力及免疫力下降，行有創性的前列腺穿刺操作后其恢復能力相較于年輕患者差，因而更容易發生術后感染；（2）既往有糖尿病史易感可能是因為有糖尿病的患者穿刺后其傷口恢復較慢，更加重了感染的可能性。也可能與代謝綜合征所致易加重胰島素抵抗、導致前列腺細胞處于缺氧、纖維化狀態，降低局部抵抗力有關［15-17］。

當然，本研究仍然有一定的局限性：（1）收集樣本容量較小。頭孢曲松組患者在實驗過程中僅有3 例發生嚴重術后感染，這可能和樣本量不足有一定關系，還需大樣本及多中心實驗得出更準確的結論；（2）本研究為回顧性研究，尚不能明確證實單用頭孢曲松對預防經直腸前列腺穿刺術后SIRS 患者療效，具體還需進一步前瞻性研究明確療效。

綜上所述，經直腸前列腺穿刺患者術前予以單次頭孢曲松能明顯降低術后嚴重感染的發生率，該方案安全有效，不良反應更少。此外，高齡及既往有糖尿病史是穿刺術后發生感染的危險因素。